2024年2月19日发(作者：)
药学讲座之二
临床常见中毒物质与解救
第一节 概述
较小剂量的化学物质,能损害机体的组织与器官,并能在组织与器官内发生生物化学或生物物理作用,扰乱或破坏机体的正常生理功能,使机体发生病理变化的物质,称之为毒物。
由毒物引起的疾病称之为中毒。中毒的严重程度与后果取决于毒物的剂量、作用时间以及诊断与救治是否准确及时。特别对急性中毒，能否果断采取有效的
治疗措施，关系到能否减轻损害，减少后遗症，甚至挽救生命的重要问题。
一、 诊断原则
（一）详尽询问病史
（二）体格检查
（三）毒物鉴定
二、中毒的一般处理
（一）清除未吸收的毒物
1、吸入性中毒 脱离中毒环境，呼吸新鲜空气
2、由皮肤和粘膜吸收中毒 除去污染的衣物，清除皮肤粘膜上的毒物，进行清洗或冲洗，尽量减少毒物的进一步吸收
3、经消化道吸收中毒
（1） 催吐
（2） 洗胃
（二）加速药物排泄，减少药物吸收
1、导泻
2、洗肠
3、利尿
4、血液净化
（三）中毒后的药物拮抗
1、物理性拮抗
2、化学性拮抗
3、生理性拮抗
三、特殊解毒剂介绍
1、二巯基丙醇（BAL）
适应证：用于砷、汞、金、铋及酒石酸锑钾中毒
用法用量：肌注，0.1- 0.2g，极量0.2g，最初每日2次每日注射4次，以后可减少次数，全疗程7 -14日
2、二巯基丁二酸钠（二巯基琥珀酸钠）
适应证：用于锑、铅、汞、砷的中毒治疗
用法用量：肌注，0.5g，每日2次；缓慢静注，急性中毒，首次2 g，用注射用水稀释，以后每次1 g，，每小时1次，共4 – 5次。慢性中毒，每次1 g，疗程5 – 7次，可间断用药2 – 3疗程。
3、依地酸钙钠（解铅乐、EDTA Na-Ca）
适应证：用于铅、锰、铜、镉等中毒治疗，尤以铅中毒疗效好，也可用于镭、 1
钚、铀、钍中毒的治疗。
用法用量：肌注，0.2- 0.5g，每日2次。静滴，每次0.5- 1.0g，每日注射2次，用生理盐水或葡萄糖注射液稀释成0.25% - 0.5%浓度，总剂量不超过30 g，内服每次1- 2 g，每日2-4次。3日为一疗程。注射一般可连续给药3-5疗程。
4、青霉胺（D-盐酸青霉胺）
适应证：用于铜、汞、铅中毒的解毒，治疗肝豆状核变性病。
用法用量：治疗肝豆状核变性病，每日剂量20-25mg/kg，长期服用，好转后可间歇给药。治疗铅、汞等中毒，每日1 g分4次服，5——7日为一疗程，停药2日后，开始第二疗程，一般1-3疗程。
5、亚甲蓝（美蓝）
适应证：用于氰化物中毒，小剂量可治疗高铁血红蛋白症（亚硝酸盐中毒等）。
用法用量：静注，治疗氰化物中毒，每次10 mg/kg，治疗高铁血红蛋白症，每次1-2 mg/kg用25%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射。
6、硫代硫酸钠（次亚硫酸钠）
适应证：主要用于氰化物中毒，也用于砷、汞、铅中毒等。
用法用量：治疗氰化物中毒，每次12.5-25g，缓慢静注。砷、汞、铅中毒：每次0.5-1.0 g,静注或肌注。解救氰化物中毒时应先给予作用快的其他药物，然后再用此药。
7、亚硝酸钠
适应证：用于氰化物中毒
用法用量：静注，每次0.3-0.5 g,于5-10分钟注完。
8、盐酸烯丙吗啡（纳洛芬）
适应证：主要用于吗啡、哌替啶急性中毒的解救。
用法用量：皮下、肌肉或静注，每次5-10mg，必要时隔10-15分钟可重复给药，但总药量不超过40 mg。
9、谷胱甘肽
适应证：主要用于丙烯腈、氟化物、一氧化碳、重金属等中毒。
用法用量：肌肉或静注，每次50-100mg，每日1-2次。使用时，以抗坏血酸注射液作溶剂，溶解后注射。
10、解氟灵（乙酰胺）
适应证：用于有机氟杀虫农药氟乙酰胺的解毒剂。
用法用量：肌注，每次2.5-5 g,每日2-4次。或每日0.1-0.2 g/kg,分2-4次注射。一般连续给药5-7天。
四、特殊解毒剂使用注意事项
1、抓紧时间，使用适时
2、注意剂量，不多不少
3、适应禁忌，了如指掌
五、支持对症治疗
1、卧床休息、保暖、密切观察生命体征。
2、输液和鼻饲以维持营养和电解质平衡。
3、昏迷病人注意保持呼吸道通畅，定时翻身，以预防肺炎和褥疮。
4、根据具体情况适当选用抗生素，预防和治疗继发感染。
5、中毒性高热必须物理降温，如没有禁忌症可以考虑同时使用氯丙嗪降温。
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6、中毒性肾功能衰竭应尽早进行血液透析或腹膜透析。
第二节 镇静催眠药中毒
镇静催眠药按照化学结构可分为四类：即巴比妥类、苯二氮卓类、醛类和其他镇静催眠药类。这些药物使用不当，会造成中毒。应根据各类镇静催眠药的中毒症状，及时采取有效的解救方法。
一、巴比妥类镇静催眠药
巴比妥类药物中毒浓度
药品名称 中毒血浓度 致死血浓度 LD50
苯巴比妥 40 - 60µg/ml 80 - 150µg/ml 30 – 50mg/kg(小鼠口服)
异戊巴比妥 10 – 30µg/ml ＞30µg/ml 115mg/kg (大鼠皮下注射)
司可巴比妥 10µg/ml 160mg/kg (小鼠皮下注射)
（一）中毒症状
中枢神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、皮肤症状
（二）中毒程度的分类：轻度、中度、重度
（三）中毒解救
1、急性中毒 人工呼吸、给氧等支持治疗。
2、洗胃：一般可用1：5000高锰酸钾溶液；洗胃后可留置硫酸钠液于胃内（成人20-30 g），以促进药物排泄。
3、洗肠 凡是应用巴比妥类药物灌肠引起中毒者，应用上述洗胃液洗肠。
4、应用利尿剂，可加速毒物排泄 一般用20%甘露醇或25%山梨醇200ml静注或快滴，3-4小时可重复使用。
5、给5%碳酸氢钠静滴以碱化尿液，加速排泄
6、可酌用中枢兴奋剂 深昏迷用贝美格，或尼克刹米、洛贝林等。
二、苯二氮卓类镇静催眠药
苯二氮卓类药物中毒浓度
药品名称 中毒血浓度 致死血浓度
氯氮卓 5µg/ml ＞20µg/ml
地西泮 1 - 30µg/ml ＞50µg/ml
氯硝西泮 ＞100µg/ml
（一）中毒症状（略）
（二）中毒解救
1、误服大量应立即催吐、洗胃、硫酸钠导泻，以排除药物。
2、血压下降时，选用升压药如去甲肾上腺素、间羟胺恢压敏等，也可用哌醋甲酯和苯甲酸钠咖啡因。
3、输液保持体液平衡并促进药物从肾脏排出。
4、呼吸抑制时给氧，必要时作人工呼吸，酌用呼吸兴奋药。
5、特异性治疗药物为氟马西尼。
6、给抗生素预防感染。
阿普唑仑与其他苯二氮卓类药物混合中毒时可引起死亡。另外，阿普唑仑和
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酒精混合中毒，也可引起死亡。
三、醛类镇静催眠药
水合氯醛中毒血浓度100µg/ml；致死血浓度250µg/ml。
（一）中毒症状 大剂量发生胃肠道刺激症状，急性中毒与巴比妥类相似。
（二）中毒解救
1、口服急性中毒时，可用温茶水或1：2000pp液洗胃，直肠给药中毒洗肠。
2、硫酸钠导泻。
3、静滴10%葡萄糖注射液促进排泄，血压下降用升压药。静脉注射0.3 mg毒K,可以解除水合氯醛对心脏的抑制。禁用肾上腺素。
4、用葡萄糖、维生素C葡醛内酯等保护心脏，神志清醒后用高糖、高蛋白饮食。
5、对症治疗，包括保温、给氧、治疗心力衰竭、呼吸衰竭和休克。
四、其他类镇静催眠药
包括：氨基甲酸酯类：甲丙氨酯（安宁）；哌啶酮类：格鲁米特（导眠能）；溴化物：溴化钠、溴化钾等，现已少用。
其他镇静催眠药中毒浓度
药品名称 中毒血浓度 致死血浓度
甲喹酮 10-30µg/ml ＞30µg/ml
格鲁米特 19 - 80µg/ml 30-100µg/ml
甲丙氨酯 100µg/ml 200µg/ml
溴化钠 500 -1500µg/ml 2000µg/ml
第三节 三环类抗抑郁药中毒
三环类抗抑郁药物急性中毒症状较一般的抗精神病药物严重,如一次吞服1.5-2g将会产生严重中毒症状,其致死量通常在2g以上。绝大多数的三环类抗抑郁药物的中毒浓度与血药浓度相关。
三环类抗抑郁药中毒浓度
药品名称 中毒血浓度 致死血浓度
阿米替林 0.4µg/ml 10-20µg/ml
多塞平 0.5-2µg/ml ＞10µg/ml
丙咪嗪 0.5-1.5µg/ml ＞2µg/ml
马普替林 0.5-2µg/ml
(一)中毒表现
1、兴奋症状：激惹、躁动、幻觉及错乱状态。
2、抑制状态：嗜睡、昏迷及休克等。
3、心脏毒性：心房扑动、颤动、室速、室颤，多源性期外收缩、心跳骤停等。
（二）中毒解救
1、催吐及洗胃：口服吐根糖浆，大量吞服者，以高锰酸钾液（1：2000）洗胃。
2、吸附：催吐、洗胃后，再给活性炭吸附，以免残留肠道内药物再吸收。然后给予硫酸钠，促使活性炭和药物从肠道排出。
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3、解毒：水杨酸毒扁豆碱是对抗胆碱阻断的解毒剂。
4、对症治疗：发生心律失常时，可用普鲁卡因酰胺或利多卡因，出现心衰可用速效强心苷，同时严格控制补液量和速度。低血压或癫痫发作给予对症处理。
第四节 抗癫痫药物中毒
抗癫痫药中毒浓度
药品名称 中毒血浓度 致死血浓度
苯妥英钠 ＞20µg/ml 100µg/ml
卡马西平 ＞12µg/ml
扑米酮 50-80µg/ml 100µg/ml
丙戊酸钠 ＞200µg/ml 2000µg/ml
乙琥胺 ＞150µg/ml
(一)苯妥英钠
1、中毒症状：急性中毒主要表现为神经系统症状，慢性中毒可致小脑萎缩，精神障碍。
2、中毒解救：催吐洗胃导泻，静滴10%葡萄糖注射液。严重中毒者，应用烯丙吗啡减轻呼吸抑制，有心动过缓及传导阻滞用阿托品治疗，血压下降用升压药。如有造血系统障碍现象，可选用维生素B6、B4、核苷酸、鲨肝醇、利血生和肾上腺皮质激素治疗，必要时可输血、给氧及其他对症疗法。
(二)卡马西平
1、中毒症状：与苯妥英钠相似，早期中毒症状中神经肌肉失调最突出。
2、中毒解救：严重中毒立即采用催吐和洗胃等适宜的方法减少药物吸收。无特效解毒药，只能采用活性炭吸附及利尿等措施。透析治疗只适合于那些肾衰的严重中毒病人。防止呼吸抑制，保持呼吸通畅；如有躁狂可使用地西泮或巴比妥类药物，但如病人用了单胺氧化酶制剂，则不应再用巴比妥类药物。
（三）丙戊酸钠
1、中毒症状：神经系统症状，心肌梗死和深度昏迷，严重者可死亡。
2、中毒解救：因丙戊酸钠吸收较快，所以洗胃的作用随摄入的时间长短而变化。应立即采取一般性支持治疗，并应特别注意维持足够的尿量排出。据报道，纳洛酮能扭转过量丙戊酸产生的中枢抑制作用，因为纳洛酮能对抗丙戊酸钠的抗癫痫作用。
第五节 杀虫农药中毒
一、有机磷类（略）
二、有机氮类
有机氮类农药按照化学结构可分为三类：氨基甲酸酯类；甲脒类；其他（酰胺、脲、胍及苯胺）类等。
（一）氨基甲酸酯类：为毒扁豆碱类似物，常用的品种有西维因、呋喃丹、丙硫克百威、丁硫威、仲丁威、甜菜宁等。
1、中毒表现
中毒后主要表现为其毒蕈碱样症状、烟碱样症状、中枢神经系统症状和皮肤 5
粘膜刺激症状。与有机磷中毒比较如下：
氨基甲酸酯类与有机磷农药中毒鉴别要点
鉴别项目 氨基甲酸酯类中毒 有机磷农药中毒
接触史及毒物分析 氨基甲酸酯类 有机磷
呕吐物及洗胃液 无蒜臭味 有明显蒜臭味
作用方式及作用时间 以整个分子与胆碱酯酶结合，时间短 以其磷酰基与酶结合，时间长
全血浆胆碱酯酶活性 降低，但恢复快 明显降低且恢复慢
病程 短 长
阿托品用量 小 大
肟类解毒剂治疗 无效且增强 疗效好
2、中毒解救
(1)一般处理:洗胃、导泻、利尿等促进毒物排出。
（2）特殊治疗：以阿托品、氢溴酸东莨菪碱等抗胆碱药为首选。常用阿托品，用药原则同有机磷中毒一样，以早期足量给药，但剂量比有机磷中毒要低。
（3）对症治疗及支持疗法：抗生素控制感染，糖皮质激素防治脑水肿、肺水肿及其抗休克、给氧、输血等。禁用吗啡、琥珀胆碱、新斯的明、毒扁豆碱及吩噻嗪类药物。亦应避免用苯巴比妥、氯氮卓（利眠宁）等镇静剂。
（4）中毒抢救注意事项：禁用解磷定等肟类解毒剂。如本类农药与有机磷混合使用中毒时，先用阿托品，使氨基甲酰化胆碱酯酶恢复后，再用肟类解毒药，但用量不宜过大，且必须同时使用阿托品。
（二）甲脒类
主要品种有：杀虫脒、双甲脒、螟蛉畏、去甲杀虫脒等
1、中毒表现：以嗜睡、紫绀、出血性膀胱炎三大症候群为主。
杀虫脒类与有机磷农药中毒鉴别要点
鉴别项目 杀虫脒中毒 有机磷农药中毒
瞳孔 正常或扩大 明显缩小
呕吐物及洗胃液 无蒜臭味 有明显蒜臭味
紫绀 明显 多不明显，明显时伴有肺水肿
呼吸 表浅 较深
出汗 无 常有明显出汗
膀胱刺激症状 常有 无
血浆胆碱酯酶测定 正常 明显降低
阿托品治疗试验 无效 有效
美蓝治疗试验 有效 无效
毒物鉴定 检出杀虫脒 检出有机磷
2、中毒解救
经皮肤和呼吸道中毒者，须脱离现场，用肥皂水和清水将体表冲洗干净。经口服而中毒者，应用1：2000高锰酸钾溶液或4%碳酸氢钠溶液洗胃后用硫酸钠导泻，同时给氧。解除高铁血红蛋白症：轻度中毒可静脉注射维生素C，每天6-10
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g，严重中毒，伴全身紫绀者，应立即给予美蓝注射液，每次1-2 mg/ kg加到50%葡萄糖注射液20ml缓慢注射，4-6小时后重复或减量使用，直至紫绀、呼吸困难改善为止。注意美蓝一次注射不能超过200 mg，24小时不能超过600 mg。亦可将3%过氧化氢注射液用50%葡萄糖注射液稀释成0.3%浓度，静推，每次间隔30分钟以上，最多用4次，总量不得超过240ml。出血性膀胱炎的处理可用酚磺乙胺（止血敏）、安络血等。口服或静脉注射碳酸氢钠以碱化尿液。在心功能良好和无脑水肿、肺水肿的情况下，可大量输入葡萄糖和葡萄糖盐水，促进毒物排泄。严重患者可做腹膜透析。
（三）酰胺、脲、胍及苯胺类
酰胺类农药为除草剂或杀菌剂，主要有：敌稗、甲草胺、异丙甲草胺、丁草胺、毒禾草等。
脲类农药主要有：敌草隆、灭草隆、枯草隆、除虫脲等。
苯胺类农药主要有：氟乐灵、除草佳、敌乐胺、敌克松、甲霜灵等
1、中毒表现
主要表现为消化系统和神经系统症状，肝功能损害严重者，可有肝昏迷，甚至可导致死亡。敌稗、除草佳等品种及苯胺类中毒有口唇、皮肤、指甲紫绀，亦可出现溶血性贫血休克。甲草胺、丁草胺等其他酰胺类中毒则无紫绀现象，但可出现黄疸。对皮肤、眼、鼻、喉具有较强的刺激性，使接触部位毛孔变粗，毛根有黑色点状物，少数人有过敏性皮炎，并可引起痤疮。
2、中毒解救（见将扑）
三、有机硫类
（一）二硫代氨基甲酸酯（如代森）
1、中毒表现：皮肤粘膜刺激症状和消化道症状，严重时可有心肌损害，重症病人晚期可有肝肾功能障碍及神经系统症状，缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-P）的患者可引起硫化血红蛋白症和急性溶血性贫血。
2、中毒解救：脱离现场，清除毒物，注意补充营养，给予能量合剂及维生素、蛋白质。中毒期间禁食油脂类饮食及饮酒。
（二）沙蚕毒素类
1、中毒表现：轻度及中度病人主要表现为一般神经中毒症状，有的伴有低热，轻中度神志改变，恶心、呕吐、全身肌肉震颤。严重中毒者瞳孔缩小，对光反射迟钝，口唇发绀，肠鸣音亢进、血压下降，全身肌肉抽动和肌肉麻痹，甚至发生惊厥、昏迷。
2、中毒解救：用阿托品解毒。由于此类农药在体内代谢快、排泄快，故不要求达到“阿托品化”。巯基类络合物是有效解毒剂。如L-半胱氨酸、二巯基丙醇、二巯基丁二酸钠等。
四、有机氯类（如毒杀芬等）
1、中毒表现：神经系统表现为先兴奋，可出现阵挛性强直性抽搐，尚有中枢性高热，严重者继抽搐常后转入昏迷或短暂的神志障碍，如健忘和失去定向能力。另有局部刺激作用，呼吸道吸入者可引起咳嗽、流涕、咽部疼痛。尚可发生中毒性心肌损害，严重者于中毒后数小时死亡，短期内大量吸入则可致肺水肿及呼吸衰竭。
2、中毒解救：迅速清除毒物，用清水或肥皂水清洗皮肤。经消化道进入者用2%碳酸氢钠溶液洗胃，洗胃后用非油性泻剂导泻。静脉输液、补充电解质、纠正脱水及酸中毒。使用10%硫酸亚铁溶液口服，可加速毒物分解，对症治疗。
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五、拟除虫菊酯类（如溴氰菊脂等）
1、中毒表现：以神经系统和消化系统症状为主。重度中毒可出现频繁四肢抽搐、角弓反张，伴意识丧失；呼吸快而困难，口鼻分泌物增多，紫绀，皮肤散在性紫癜；瞳孔改变，对光反射消失；脑水肿、肺水肿。
2、中毒解救
（1）一般处理：口服中毒者，应进行催吐、洗胃、导泻、保温处理。吸入中毒可给予甲基半胱氨酸雾化吸入15分钟。
（2）特殊治疗：Ⅱ型拟除虫菊酯中毒可用3%亚硝酸钠注射液10-15ml或
２５％－５０％硫代硫酸钠注射液50ml稀释后缓慢静推,以加速毒物分解。对皮肤刺激反应用20%维生素E油剂擦涂效果最佳，宜及早使用。
（3）对症治疗:使用镇静剂抗抽搐,小量阿托品抗流涎、口鼻分泌物过多或肺部罗音，其他措施包括给氧、降颅压、使用细胞色素C和能量合剂等。
六、复合农药中毒
情况较单一农药中毒复杂，中毒程度加重，在中毒解救中应注意以下几点：
1、同一种类不同品种的混合中毒，其抢救措施和毒物检测与该类农药中毒相同。
2、有机磷类与其他类农药的混合中毒比单纯有机磷农药中毒的阿托品使用量要大，因为有机磷类与其他类农药混合使用毒性增强。
3、有机磷与氨基甲酸酯类混合中毒禁用解磷定等肟类化合物。
4、有机磷类与除虫菊酯类混合中毒，除按有机磷中毒处理外，还应加用能量合剂及大量维生素C等神经营养药物。
5、有机磷与有机氮农药混合中毒，对于紫绀、抽搐等中重度有机磷中毒表现时，除按有机磷中毒处理外，还应同时应用美蓝及维生素C等还原剂。
第六节 灭鼠药中毒
一、香豆素类和茚满二酮类
中毒后主要表现凝血功能障碍，出现出血、便血、尿血、凝血时间延长等。中毒解救除应及早催吐、洗胃、导泻外，应维生素K1，严重出血时每日总量可用至300mg，维生素K3和K4无效。还可使用大量维生素C降低毛细血管通透性。
二、有机氟类
急性中毒可出现CNS障碍和心血管障碍为主的两大症候群。前者称神经型，后者称心脏型。中毒时应用1：5000高锰酸钾液或1.5%-2%氯化钙溶液洗胃。并用特殊解毒剂解氟灵（乙酰胺）或甘油乙酸酯解救，同时进行对症治疗。
三、毒鼠强（没鼠命）
人类最低致死量为5mg/kg，属剧毒杀鼠药，毒鼠强能阻断GABA受体，有致惊厥作用，出现阵挛性惊厥。严重者因呼吸衰竭而死亡，致死量中毒者常迅速死亡。中毒时应迅速让患者脱离现场至空气新鲜处，口服者给清水洗胃；皮肤及眼污染时用清水冲洗；控制抽搐；其他对症处理。
四、磷化锌、磷化铝、磷化钙等
磷化锌轻度中毒以消化道症状为主，严重者可出现意识障碍，抽搐、呼吸困难、甚至昏迷惊厥、肺水肿、呼吸衰竭、心脏及肝脏损伤。中毒时，应立即用1%硫酸酮溶液催吐，然后用0.5%硫酸酮溶液或1：2000高锰酸钾溶液洗胃,直至洗胃液无蒜味为止。洗胃后导泻并对症治疗。禁用胆碱酯酶复活剂。
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