围术期镇痛的研究进展

2024年2月14日发(作者：)

470ChineseJournalofModernOperativeSurgery,Dec.2020,Vol.24,No.6[文章编号]1009-2188(2020)06-0470-05·综述与讲座·围术期镇痛的研究进展郭浩,冉然(十堰市人民医院(湖北医药学院附属人民医院)麻醉手术中心,湖北十堰442000)　　[提要]　虽然人们对疼痛的认识不断深入,但对术后疼痛的控制依然无法令人满意。本文旨在探讨术后疼痛管理中多模式镇痛的进展,利用多种药物的不同作用机制,采用多种药物或技术联合使用来减少阿片类药物的使用剂量及使用时间,以此达到“去阿片类药物”镇痛,改善手术患者术后康复。　　[关键词]术后镇痛;　多模式镇痛;　阿片类药物[中图分类号]R614　[文献标志码]B　DOI:10.16260/.1009-2188.2020.06.015AdvancesonPerioperativeAnalgesia　GUOHao,RANRan　(DepartmentofAnesthesiology,ShiyanPeople'sHospital,AffiliatedPeople'sHospitalofHubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,Hubei,China)riousmechanismsofpain,physiologyandpharmacologyhadbeenbetterunderstandingbyclinicians,thecon-ofopioidprescription,andinordertoachieve"de-opioid"ct:　Poticleaibinationofmultipledrugsortechniquescanbeusedtoreducethedoseandtime　　Keywords:postoperativeanalgesia;　multimodalanalgesia;　opioid　　术后疼痛在患者手术后常见,不仅给患者带来极大痛苦(常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变),而且还能导致患者内分泌和代谢功能改变,延长术后恢复时间,增加医疗费用,增高术后致残率和死亡率[1]。此外,疼痛引起的运动受限可以延长康复时间,降低与健康相关的生活质量,延迟恢复正常日常活动,增加护理费用,延长住院时间,导致住院病人再入院或门诊病人非计划入院、病人满意程度低等不良后果[2-3]。虽然目前临床工作中的镇痛方法较多,但术1　镇痛理念的进展1.1　超前镇痛超前镇痛是在手术切口前或组织损伤前给予镇痛治疗,这个概念的提出是建立在公认的外科疼痛病理生理基础上的,即外周及中枢的敏化作用。大量动物实验研究表明“超前镇痛”具有很好的预防和抑制外周和中枢敏化现象的作用[4],但其临床有效性却具有一定的争议,临床研究中众多的结果并不完全相同,同时也难以达到有效性和一致性的完美统一[5]。1.2　预防性镇痛预防性镇痛的目的是尽量减少术中和术后伤害性刺激引起的疼痛敏化[6]。预防性镇痛具有两个特征:①与其他治疗相比,能够降低术后疼痛程度和(/或)镇痛药物消耗量;②干预效果的持续时间超1.3　多模式镇痛过了目标药物的临床作用持续时间。后疼痛仍未得到良好的控制。本文旨在对多模式镇痛中的药物与非药物治疗进行回顾,在现有研究基础上对各种镇痛方法的安全性及有效性加以综述。　　[收稿日期]2020-10-11,[修回日期]2020-12-21　　[作者简介]郭浩,十堰市人民医院(湖北医药学院附属人民医院)麻醉手术中心住院医师,湖北医药学院在读硕士研究生。通信作者:冉然,十堰市人民医院(湖北医药学院附属人民医院)麻醉手术中心主任,副主任医师,博士。多模式镇痛指同时使用主要非阿片类镇痛药以产生附加或协同效应,从而提供更加良好的镇

中国现代手术学杂志2020年12月第24卷第6期471当)。2016年美国术后疼痛管理临床指南中指出:在没有使用禁忌证时,推荐使用NSAIDs、对乙酰氨基酚,或二者联用成为患者术后多模式镇痛的一部分,并且对成人和儿童均有效(强推荐,高质量)[1]。NSAIDs可减少阿片类药物25%~30%的用痛效果,减少阿片类药物的使用和阿片类药物相关的副作用。随着加速康复外科的建立以及当前阿片类药物的过度使用,将阿片类药物的消耗和副作用最小化是几乎所有标准化镇痛药物治疗方案的关键组成部分。2　镇痛药物的进展2.1　阿片类药物虽然多模式的镇痛方案得到了人们的广泛重视,但单独使用阿片类药物治疗术后疼痛依然是量,与阿片类药物联合使用时可提供较好的镇痛效果,并已被建议作为轻至中度疼痛的一线镇痛药口服,与阿片类药物使用不同的是,NSAIDs应该按计划给药而不是按需给药。当与阿片类药物联合使物[12]。目前NSAIDs通常的给药途径为静脉注射或目前治疗的基础。Oderda等[7]通过对美国380家95%医院300000名患者进行回顾性研究,发现有超过2016的病人手术后接受过阿片类药物的治疗被认为是术后多模式镇痛的一个重要组成部分年美国术后疼痛管理临床指南中,阿片类药物。在(强推荐,中等质量)[1]阿片类药物用于术后镇痛。,理想的情况应该是:阿片类药物并不是按常规给予患者,而是在其他非阿片类镇痛药物效果不佳时作为紧急镇痛药物给予。但在预先知道患者对阿片类药物耐受时应当注意,以防患者出现阿片类药物戒断反应。事实上,可通过多模式镇痛方法尽量减少阿片类药物的使用,2但很难实现完全无阿片类药物的住院治疗2..2　2.1　非阿片类药物。对乙酰氨基酚具有高度选择性对乙酰氨基酚,单独应用对轻至中度疼痛有效,与阿片类或曲马多或非甾体类消炎药物(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)联合应用,可发挥镇痛相加或协同效应。无论是经口服、直肠还是肠外途径给药,对乙酰氨基酚均为多模80式镇痛的重要组成部分[8]例腹腔镜胆囊切除术患者。Gousheh,采用视觉模拟评分等[9]通过观察(visual疼痛评分analogue、24h内累计芬太尼消耗量scale,VAS)比较术后不同时间的,证实围术期给予对乙酰氨基酚可提供良好的术后镇痛效果,同时减少了对阿片类止痛剂的需求。此外,有研究表明对乙酰氨基酚与NSAIDs联合使用可以加强术后镇痛效果analgesic,PCA),并作为病人自控镇痛阿片类药物的辅助药物(patientcontrolled吗啡的需求[10-11]2.2.2　。,以减少对(600NSAIDsNSAIDsmg布洛芬与已经被15证mg明盐酸羟考酮的镇痛效果相是一种有效的镇痛药物用时,NSAIDs可以产生良好的镇痛效果及减少阿片类药物用量的作用,同时会减少阿片类药物相关的不良反应制。NSAIDs。选择性COX-2的有效性和毒性均来源于对抑制剂的胃肠道毒性明显低于COX的抑传统的非甾体抗炎药。然而,选择性COX-2抑制剂与心血管事件的风险增加有关。NSAIDs通常被认为会增加术后出血、吻合口瘘、肾功能损伤等风险,但目前的研究尚不能明确,仍然存在争论[8,13]外,NSAIDs有镇痛“封顶”效应,故应严格控制剂。此量,不应超量使用。一般不推荐同时使用两种不同的NSAIDs药物,但是当同一类NSAIDs药物中一种药物效果不佳时,可以考虑更换另一种使用。因此,对于NSAIDs的使用,要求临床医师根据患者的2.具体情况2.3　NMDA、手术类别受体拮抗剂、手术方式等多方面综合考虑。目前普遍认为NMDA受体在中枢敏化过程中发挥了重要作用。在脊髓下行传导通路中存在一种伤害性感受信号,这种信号在周围神经系统中得到增强,从而导致脊髓过度兴奋,而这一机制被认为与慢性神经性疼痛有关[14]疼痛和慢性疼痛的预防和治疗中发挥了重要作用。因此,抑制中枢敏化在术后。氯胺酮、镁剂、美沙酮和地塞米松都具有拮抗NMDA受体的能力,但氯胺酮在临床上的应用更为广泛。由于氯胺酮对NMDA受体具有很高的亲和力,因此只需小剂量的氯胺酮(约为麻醉剂量的1/10)就可以产生抗中枢敏化的作用。Wang等[15]对36篇使用氯胺酮与吗啡或氢吗啡酮联合进行PCA镇痛的研究进行分析,发现加用氯胺酮后显著降低了患者术后6h,12h,24h,48h和72h的疼痛评分,并减少了患者术后对阿片类药物的需求,减少术后恶心呕吐等不良反应。除氯胺酮外,还有大量关于围术期输注镁剂的

472ChineseJournalofModernOperativeSurgery,Dec.2020,Vol.24,No.6临床试验,并获得了令人意外的结果,镁剂的输注可以改善患者术后疼痛,并且与氯胺酮类似,可能对患者的长期预后(慢性持续性疼痛的发生率、术后恢2.2.4　加巴喷丁/普瑞巴林复质量等)有着积极的影响[16-17]。其中2254名患者接受了利多卡因持续输注,发现围术期静注利多卡因组较对照组术后长达24h(休息、咳嗽和运动时)疼痛评分降低,阿片类药物的消耗量减少,首次胃肠道恢复排气及排便时间早于对照组,而住院时间无明显差异。围术期静脉泵注利多卡因的安全性一直受到人们的关注,尤其是其心脏毒性作用。但现有的研究发现,持续静脉注Weibel等[26]荟萃分析了63篇临床研究文献,加巴喷丁和普瑞巴林是γ-氨基丁酸类似物,通过突触前或突触后抑制钙内流来抑制去甲肾上腺素和兴奋性氨基酸的释放,从而降低脊髓的兴奋性,进而达到改善中枢敏化的效果[18]。射利多卡因几乎不引起相关不良反应及利多卡因中用加巴喷丁或普瑞巴林作为多模式镇痛的一个组成2016美国术后疼痛小组建议临床医生考虑使部分(强推荐,中等质量证据)[1]加巴喷丁或普瑞巴林可减少术后。24术前单剂量运用h疼痛和阿片类药物的摄入,但是可能增加术后镇静、头晕和视觉障碍[19]似乎是超用药范围的。加巴喷丁和普瑞巴林用于治疗术后疼痛,因此,其最佳给药方案和给药时间并不清楚,尽管如此,加巴喷丁和普瑞巴林仍然[8]2.是许多加速康复外科治疗方案中的常用药物2.5　α2受体激动剂分别通过蓝斑核和脊髓背角的α2受体激动剂。中枢产生镇静和镇痛作用。右美托咪定作为高选择性α2肾上腺素受体激动剂,具有很强的镇静作用,且并不会引起呼吸抑制,因此越来越多地用于可能会因阿片类药物引起气道阻塞和呼吸抑制高危风险的患者(如睡眠呼吸暂停和病理性肥胖患者)。Tufanogullari等[20]通过观察80名接受减肥手术的病理性肥胖患者术后疼痛评分及阿片类药物需求,结果显示使用右美托咪定组患者术后疼痛PACU、阿片类药物的消耗的停留时间均显著降低、恶心呕吐的发生率以及在使用,更多的研究发现将右美托咪定与阿片类药物。由于PCA的普遍联合用于术后镇痛可以减少阿片类药物的消耗,改善运动或休息时的术后疼痛评分及术后恢复质量评2.分2.,缩短住院时间[21-23]6　尽管利多卡因广泛用于椎管内和周围神经阻利多卡因。滞,但现有的研究发现其静脉注射也具有镇痛作用。由于仅需要很低的血药浓度即可产生镇痛效果,因此目前认为其产生镇痛作用的机制并非因为阻断了钠离子通道(核因子如白细胞介素,而更可能是因其抑制了促炎细胞因子kB在mRNA6、白细胞介素水平的下调以及对8)的释放NMDA,此外还与受体的抑制作用有关[24-25]。毒症状,由此也为全身应用利多卡因的安全性提供了临床证据[27-28]。3　多模式镇痛技术3.1　中枢神经阻滞镇痛硬膜外镇痛在过去几十年里一直被认为是术后镇痛的首选方案,它能够提供更好的术后镇痛效果,减少围术期心肺疾病的发病率,促进胃肠功能的早期恢复。2016年美国术后疼痛管理临床指南推荐临床医师为大多数胸科手术和腹部手术患者提供硬膜外镇痛,尤其是当这些患者有心肺功能并发症或迟发的肠梗阻风险时(强推荐,高质量)。硬膜外镇痛通常选择在手术开始前,为了延长其镇痛时效,可以考虑硬膜外置管、持续给药来达到更好的镇痛效果。硬膜外镇痛的不良反应通常包括低血压、感觉功能减退、运动阻滞和尿潴留等;此外,有研究报道硬膜外穿刺的失败率为32%~50%[29]可能是因为硬膜外穿刺具有盲探性,很难做到可视,化操作。尽管硬膜外穿刺后引起头痛、神经损伤、硬膜外血肿的概率很低,但麻醉医生在操作时依然需要提高警惕并及时处理。因此,对于硬膜外镇痛的选择,应当由临床医生及麻醉医师充分评估其对患3者术后的风险获益比后决定3..2　2.1　区域阻滞镇痛。腹横肌平面阻滞腹横肌平面阻滞TAP)(transversusabdominalplane,尾切除的易操作性和有效性使其在上腹部手术、疝修补和妇产科手术中得到了广泛的应、阑用。在上腹部手术中,相对于传统的硬膜外镇痛和阿片类药物镇痛,经肋骨下的TAP导管镇痛技术具有更好的镇痛效果及更少的并发症。TAP不仅对心血管系统影响小,可保留下肢的运动和感觉功能,而且不会对患者产生镇静效应,因而成为上腹部手术后有效镇痛的一个新选择[30]。TAP可

中国现代手术学杂志2020年12月第24卷第6期473复、减少慢性疼痛的发生以及获得更好的患者满意度非常重要。虽然外科医生在手术过程中实施局部镇痛是有效的,但大部分研究依然集中在麻醉医师的围术期管理。本文所讨论的镇痛药物及技术均是麻醉医师日常工作中所常用的。多模式镇痛要求多种药物或技术联合使用,从而达到更好的术后镇痛效果,同时减少阿片类药物的使用,进而减少阿片类药物相关不良反应的发生。毫无疑问,麻醉医师在多模式镇痛中应处于决策者能会导致局部的麻醉毒性作用,以及存在腹膜穿孔损伤腹部脏器的可能,尽管临床实践发现,超声引导下的TAP能减少腹膜穿孔的发生,但证据尚不明确。目前对超声引导下进行神经阻滞的获益证据存在争议,其获益程度可能与麻醉医师的经验水平相关,至少部分相关。事实上,运用超声引导需要麻醉医师接受大量的理论和实际操作才能3.2.2　椎旁神经阻滞(paravertebralblocks,PVB)实现[31]。阻滞在相应椎间孔走行的脊神经PVB通过向脊柱椎体旁的空间注射局麻药以,进而阻断伤害性信号传导,产生镇痛效果。PVB是一种单侧神经阻滞技术,因此使得另一侧的呼吸和交感神经功能得以保留,因而与硬膜外镇痛相比,其相关并发症的发生率更低。临床研究发现,在胸科手术及乳腺癌根治术中采用PVB,在术后疼痛、阿片类药物消耗、术后恢复质量、慢性持续性疼痛的发生等方面有着显著的临床获益[32]胸等PVB。使用超声引导可以减少血管及胸膜损伤的发并发症包括低血压。、穿破血管或胸膜、气生率,但超声引导的PVB与TAP面临着同样的问题,即需要麻醉医生对超声的原理及操作有一定的了解3.3　,并能熟知解剖结构手术切口局部浸润。(woundinfiltration)及置管持续输注研究表明,切口导管持续输注技术在患者休息或者运动时都能提供有效镇痛,还能在一定程度上缩短患者住院时间,无严重不良反应,并且在切口感染发生率方面与对照组并无差别[33-34]。Liang等[35]对541例开腹结肠切除术患者的荟萃分析显示,予切口导管持续输注局部麻醉药(局部麻醉药组,268例)与安慰剂(对照组,273例)进行比较,发现连续输注局部麻醉药可减少术后静息痛,并且缩短住院时间。此外,腹部手术中,切口置管持续输注镇痛在术后疼痛评分、病人满意度、术后阿片类药物消耗等方面并不比硬膜外镇痛差,甚至在有些方面更能使患者获益[36-38]注技术的研究正在日益完善。更多关于局部浸润或置管持续输,结合现有的循证医学证据,这种简单有效的镇痛方式或许会改变现有的术后镇痛选择。4　总结与展望良好的围手术期疼痛管理对改善患者的术后康的角度,这是麻醉医师的机遇与挑战,需要对外科手术的过程、对每一种不同类型的手术、对床旁超声的使用以及各种药物的作用机制即药理作用有深刻的认识。另外,术后镇痛不仅仅依靠外科医生和麻醉医师,同样需要相关护理人员的参与,尤其是病房护士的加入会对术后疼痛的管理产生重要的影响。越来越多的学者提出应该在医疗机构内成立急性疼痛服务小组,这样可以为患者提供更优质、更精准的镇痛服务。[参考文献][1]　ChoupostoperativeR,GordonDB,deLeon-CasasolaOA,etPainpain:nagementtheofPainSociety,theAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaAmericanandCommitteeMedicine,AdministrativeonCouncil[J].RegionalandtheAnesthesia,AmericanSocietyofAnesthesiologists'JPain,2016,Executive17(2):tee,doi:and[2]　i1016tertotalJ,/illerAG,odalpainmanagementaf-[3]　(11):plasty[Bernuccisurgery:F,Carlidoi:J].JBoneJointSurgAm,2011,93F.10.2106/aesthesiol,theroleof2012regionalFunctional,25(anesthesiaoutcomeafterredefinedmajor[orthopedicJ].Curr[4]　calDJ,0b0135)::10.1097/Ahmade328357M,tiveanalgesia[5]　2001,pathwaysandpharmacologicalmodalities[J].CanI:Jphysiolog-Anaesth,OngtiveCK,48(10):,doi:10.1007/is[analgesiaJ].forSeymourRA,icacyofpreemp-AnesthacuteAnalg,postoperative2005,painmanagement:ameta-[6]　'hommedoi:iderP.1213From/..100(3):757-773,sththePainroleMed,ofperioperative2011,36(1):eraldoi:nerveanalgesia:?timeto1097/AAP.[J].[7]　adverseGM,PainPalliateventsGanCareonTJ,Pharmacother,outcomesJohnsoninBH,selectedetal.2013,27surgicalEffectofopioid-related(1):tsdoi:[J].J[8]　3109Wick/,,[J].managementJAMASurg,erative2017,152(7):sicsandmultimodaltechniques:analgesiadoi:10.1001Are-[9]　hnousparacetamolSM,npour0898./forpostoperativeS,JavaheranalgesiaForooshinlaparoscopicF,e-chole-

474ChineseJournalofModernOperativeSurgery,Dec.2020,Vol.24,No.6[24][25][26]36::10.1016/,LiangE,LongC,enouslidocaineforacutepain:Asystematicreview[J].Pharmacotherapy,2018,38(12)::10.1002/,erativeuseofintravenouslido-caine[J].Anesthesiology,2017,126(4)::10.1097/S,JeltingY,PaceNL,uousintravenousperioperativelidocaineinfusionforpostoperativepainandrecov-eryinadults[J].CochraneDatabaseSystRev,2018,6(6)::10.1002/3.[10][11][12]cystectomy[J].AnesthPainMed,2013,3(1)::10.5812/,StJohn-GreenC,-sparingeffectsofperioperativeparacetamolandnonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs)inchildren[J].PaediatrAnaesth,2013,23(6)::10.1111/udiR,TabatabaiM,RadfarMH,-sparingeffectofintravenousparacetamolafterpercutaneousnephrolithoto-my:adouble-blindrandomizedcontrolledtrial[J].JEndourol,2014,28(1)::10.1089/H,CorleyDA,NakaharaF,nandnon-aspi-rintematicNSAIDs(6):increaseandmeta-analysis[riskofcolonicJ].diverticularJGastroenterol,bleeding:2014,asys-49ApfelreducesCC,doi:10.1007/toperativeTuranA,SouzanauseaK,ng:Intravenousaacetaminophen1016meta-analysis[J].Wardhan/,2013,154(5):aticdoi:tandingR,,2017,esinacutepainmanagement:rolemechanismsofmultimodalofacutepain,theprescriptionofopi-Wang6::10.12688/erapy12286.[J].F1000Res,phineL,JohnstonB,KaushalA,-operativeorhydromorphonerandomizedpaindoi:trials[inadults:patient-controlledJ].Canasystematicanalgesiaforacutepost-JAnaesth,review2016,and63meta-analysis(3):H,1007Kim/,LeeJH,enouslybetterand127(3):ymagnesiumofrecoveryduringthyroidsurgeryinfemaleadministeredpatientslido-forKimdoi:1213anesthesia[J]./Analg,2018,versusMH,erymagnesiumLeeKY,ParkS,sofsystemiclidocaineAandchronicpainadministrationinpatientsundergoingonpostoperativebreastfunctionalcancerrecov-al[J].prospective,e,randomized,2017,12(3):-blind,comparativedoi:clinicalsurgery:tri-Mishrikypone.10.1371/jour-acuteBM,nNH,-analysis[J].andpersistentpostoperativepain:aImpactsystematicofpregabalinreviewandon1093BrJAnaesth,2015,114(1)::,/bja/:morphineGuoJ,LiconsumptionF,alincandecreaseacutepainMedicineAmeta-analysisofinrandomizedlaparoscopiccontrolledcholecystectomytrials[Jpa-].6982.(Baltimore),2017,96(21)::10.1097/gullariinfusionB,WhitePF,PeixotoMP,eduringvariables[J].laparoscopicbariatricsurgery:medetomidineeffectonrecov-NietanilY,doi:10.1213/Analg,2008,106(6):1741-tivepatient-controlledTuW,ShenX,etomidineaddedtosufen-trolledpainaftercesareandelivery:enterstudy[J].SciRep,2018,8(1):siaGao1038doi:Y,/tswithcombinationX,YuanH,t-controlledandintravenouscontrolled,after2018,blinded,abdominalmulticenteroperation:clinicalAprospective,sufentanilonstudy[randomized,ChenministeredZ,34(2):i:10.1097/AJP.0527.J].ClinJPain,undergoingforabdominalpostoperativeR,ZhangR,sofdexmedetomidinead-[J].onsleepJClinqualityAnesth,inpatients2017,[27]KendallerativeitiativesystemicMC,McCarthyRJ,PanaroS,ectofintraop-trialsonmethods,lidocainemeasurement,onpostoperativeandpainpersistentassessmentpainusingin-domized,criteria[28]2018,double-blind,assessmentplacebo-controlledfollowingbreastcancersurgery:inclinicalAran-caineNakhli18(3):,Kahlouldoi:10.1111/[12611.J].PainPract,LibyanasadjuvanttogeneralM,GuizanianesthesiaT,enouslido-[29],2018,13(1)::renal10.1080surgery/19932820.[J].lgesia[forFO,SchlackWS,PreckelB,gionalanal-[30]1213J].majorAnesthsurgeryAnalg,improve2014,outcome?119(3):nepiduraldoi:-Niraj/efficacyG,0245.A,JeyapalanI,ia,analgesiaofsubcostaltransversusabdominisComparisonplaneblocksofanalgesicwithepi-[31]06700.2011,66(6following):oi:nal1111surgery[/j.1365-2044.J].pain[[32]papr.J].centPract,management2014,14(5)advances:edoi:postoperative10.1111/ndAS,safetyTsangofthoracicS,SesslerparavertebralDI,mprovinganalgesiceffi-[33]-effectsmeta-analysis[J].PainPhysician,2015,18(5):forbreastsurgery:ZhengwoundX,FengX,ivenessandsafetyofcontinuousgastrectomy[infiltrationforpostoperativepainmanagementafteropen[34]ddoi:algesiaCE,10.J].Ewings3748World/JGastroenterol,2016,22(5):1902-P,,ilityscopic[35]oi:colorectalviaepiduralversuscontinuouswoundinfusionafterstudylaparo-ofan-10.1002resection[/bjs.J].BrJSurg,2013,100(3):395-woundSS,colorectalinfusionYingAJ,,uouslocalanaesthetic[36]10(10):ionforinpostoperativeadults[J].CochranepainafterDatabasemidlineSystlaparotomyRev,forinfiltrationMungroopTH,Veelodoi:DP,10.1002Busch/2.2019,surgeryferiority(POP-UP):versusepiduralOR,uouswoundarandomisedanalgesiaafterhepato-pancreato-biliary[37][J].LancetGastroenterolcontrolled,Hepatol,open-label,2016,1non-in-(2BellComparingR,Warddoi:D,y1016/S2468-1253(16)30012-7.):J,mizedControlledTrialtion[J].AnnViaAbdominalAnalgesiaVersusContinuousLocalAnestheticSurg,2019,Wound269(3Catheter):LiverResec-[38]:10.1097/O'onP,DuarteF,RibeiroI,2012,114(1):179-1delivery:versusepiduralarandomizedmorphi:lled1213/0b013e3182368e87.[J].AnesthAnalg,[13][14][15][16][17][18][19][20][21][22][23]