2024年1月11日发(作者：)
专业实践技能精讲班第1讲讲义
内容介绍
一、 考试及课程简介：
为贯彻国家人事部、卫生部《关于加强卫生专业技术职务评聘工作的通知》等相关文件的精神，自2001年全国卫生专业初、中级技术资格以考代评工作正式实施。通过考试取得的资格代表了相应级别技术职务要求的水平与能力，作为单位聘任相应技术职务的必要依据。
考试分四科：基础知识、专业知识、相关专业知识和专业实践能力，实行全国统一组织、统一考试时间、统一考试大纲、统一考试命题、统一合格标准的考试制度。考试在五月份进行，报名时间一般在前一年底或当年年初。
药学专业有初级药士、药师和中级主管药师技术资格考试，考试内容包括药物化学、天然药物化学、药物分析、药事管理与药事法规、药剂学、药理学、临床药学等。每科试卷均由不同的科目组成：
1.初级药师:基础知识（生理学、生物化学、病理生理学、微生物学、天然药化、药物化学、药物分析）；相关专业知识（药剂学、药事管理）；专业知识（药理学）；专业实践能力（医院药学综合知识与技能）；
2.中级主管药师:基础知识（生理学、生物化学、病理生理学、微生物学、天然药化、药物化学、药物分析）；相关专业知识（药剂学、药事管理）；专业知识（药理学）；专业实践能力（医院药学综合知识与技能）；
(一)、课程设置
环球职业教育在线本次远程辅导设初级药师和中级主管药师考试辅导，按四科试卷的组成分四门课程：
1．初级药师
课程一：基础知识（生理学、生物化学、病理生理学、微生物学、天然药化、药物化学、药物分析） 30课时
课程二：相关专业知识（药剂学、药事管理）30课时
课程三：专业知识（药理学）20课时
课程四：专业实践能力（医院药学综合知识与技能）20课时
2．中级主管药师
课程一：基础知识（生理学、生物化学、病理生理学、微生物学、天然药化、药物化学、药物分析） 30课时
课程二：相关专业知识（药剂学、药事管理）30课时
课程三：专业知识（药理学）20课时
课程四：专业实践能力（医院药学综合知识与技能）20课时
（二）、班别设置
课程全部为精讲班，即老师根据教材和考试大纲，结合历年试题和考试动态，详细讲解每一个知识点，使学员做到既掌握课本基本知识，又了解考试要求。在讲解过程中配以历年试题和练习题，每一讲还有大量在线作业，以做到对每个知识点的熟练掌握。
（三）、教学形式
1、录音讲座：讲座主要为教师根据多年教学经验，对教材的重点、难点、考点进行讲解，在讲解中教师将配以例题进行说明，使学员可以深刻的理解相关知识。
2、在线作业：听完讲座后，学员可点击“在线作业”，完成与本讲内容相关的习题，对照答案和解析检查自己实际学习效果。
3、在线答疑：学习过程中如对所学知识点或对在线作业等有疑问，可以在课堂的在线提问中留言，老师将在三天内给以解答。
根据教学大纲，对药剂学教材内容，总体要求分为掌握、熟悉和了解三个层次。
考题类型：
考题全为选择题，其中又分为单选和多选，多选又分为二种题型。
一、 本讲内容提要
本讲主要内容：1、处方的意义和结构
2、处方调配
3、处方差错的防范与处理
4、调剂室的工作制度
5、调剂室的位置、设施与设备
6、药名与处方缩写词
本讲重点难点：1、处方的结构与处方调配的一般程序；
2、处方差错的应对措施和处理原则；
3、调剂室工作制度；
4、药品通用名称；
5、常用处方缩写词。
本讲大纲要求：（见考试大纲）
药品调剂
药品调剂
第一节 处方的概念和结构
一、 处方是医师根据病人的病情，发给药房要求配药和发药的书面文件。
处方是医师和药师共同对患者负责的一项重要的书面文件。凡是由于开写处方或配制、发药的差错而造成的医疗事故，
处方便是重要的证据之一，借以确定医师或药师应负的法律责任。为了正确的开写处方，医师不仅应具有丰富的临床医学知识，
而且要通晓药物的药理作用、毒性、剂量、配伍禁忌以及药剂学的知识。
二 处方的结构与 书写要求
处方类型主要有完整处方和简化处方两类。完整的处方结构可分为六个部分：
1处方前项：包括医院全名、患者的姓名、年龄、性别、住院号或门诊号、处方日期等。
2 处方头：只有一个拉丁缩写词 R或Rp，是拉丁文Recipe的缩写。为“请取”的意思。
3 处方正文：是处方的主要部分，包括制剂和药量。制剂为药物的名称、剂型及规格的全称。
如果一张处方开些两种或两种以上药物，则每种药物均应另起一行书写。药品数量一律用阿拉伯
数码表示。
药量应写在各药的后面，纵横对齐。处方中的药量单位一律按药典规定的公制开写。固体或半固体药物以克（g）为单位，
液体药物以毫升（ml）为单位。以g或ml为单位时可省略不写。数量必须准确，数值必须保持到小数点后一位，如5.0；0.5，以免出错。
4 配制法：完整处方，还要写明调配方法。简单处方没有此项。
5 用法：是告诉患者用药的方法，通常以sig或S.表示。包括每次用量、每日用药的次数、给药途径、给药时间、用药部位等。
口服和饭后服用可以省去不写。具体书写使用即可用中文写，也可用外文缩写（表1）。一般药物以开3天量为宜，
最多不超过7天量。剧药总量一般不超过2日用量。麻醉成瘾性药品一般不超过3日用量，并以专用红色处方笺书写。
如果病情需要超过限用量或极量时，医师在极量或总量旁边加示惊叹号，如5.0！，并在此处盖章或签名。
6 医生和药剂师签名（或盖章）。
书写处方时，字迹要工整、清楚。不得用铅笔书写。急诊处方须立即取药时，一般用急诊处方笺书写，
或在处方笺的左上角注明“急”字。须作过敏试验的药物应注明“皮试”。写完处方应仔细核对保证无误，
并向患者作适当说明后交给患者（或护士）到药房取药。
药师有责任检查处方，如发现错误，有权退还医师改正。
第二节 处方的调配
《处方管理办法》第五章 处方的调剂规定如下内容
第二十九条取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。
第三十条药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。
第三十一条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。
第三十二条药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。
第三十三条药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
第三十四条药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。
第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
（二）处方用药与临床诊断的相符性；
（三）剂量、用法的正确性；
（四）选用剂型与给药途径的合理性；
（五）是否有重复给药现象；
（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
（七）其它用药不适宜情况。
第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。
药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。
第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
第三十八条药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。
第三十九条药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。
第四十条药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。
第四十一条医疗机构应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。
第四十二条除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。
处方是开具当日有效，特殊情况下需要延长有效期的需要开具处方的医生注明有效期限，但是最长不得超过3天。
一 处方调配程序 分为收方、划价、调配、核查和发药五个环节。
1、收方
收方后首先要审核处方，审核处方的内容有：
（1）处方前记、正文和后记。
（2）处方中药品名称、规格、书写是否正确：药名一般以《中华人民共和国药典》和国家药典委员会颁发的《中国药品通用名称》为准。上述资料未收载者可用通用名或商品名。处方中的药品名要与发给患者的药品名一致。
（3）处方中的药品是否需要皮内敏感性试验：青霉素G（钠）钾、硫酸链霉素、精制破伤风抗毒素、盐酸普鲁卡因、细胞色素C等注射剂，必须皮试，阴性者，必须在处方上注明“皮试阴性”同时写明所用药品详细批号。对青霉素G（钠）钾及其同类抗生素的口服制剂，说明书中提示过敏者禁用；用前需做青霉素钠的皮试。头孢菌素类与青霉素母核相似，易产生交叉或不完全交叉过敏反应。磺胺类药物之间存在交叉过敏反应。
（4）用药的剂量、用法是否合理：一般所用药品的常用量是适用于18～60岁成年人的平均剂量。
①婴幼儿 婴幼儿处于发育阶段，婴幼儿用药是个复杂问题，决不是单纯的将成人剂量缩减。儿童用药剂量的换算。儿童用药剂量可根据体表面积、体重计算以及根据成人的剂量换算。按体表面积计算比较合理，不仅适用于小儿也适用于成人。注意，无论是按体表面积还是按体重计算儿童用药剂量都是一般方法，某些药物应按说明书或其他指导具体对待。
②老年人 胃肠活动减弱，药物吸收能力降低。肝肾功能降低，药物半衰期延长。一般给予老年人为成人常用量的50%～25%。
③正常情况下性别不同用药剂量差别不大。
月经期 少用泻药；不规律使用雌激素会使月经失调。
妊娠期 头三个月禁用抗肿瘤药、抗癫痫药、性激素、四环素类抗生素等。4～9个月避免使用氨基苷类抗生素和其他具有耳毒性的药品。磺胺类及其增效剂甲氧苄啶也不宜使用。晚期应避免使用皮质激素类、抗甲状腺药、利尿药等。
哺乳期 应禁用磺胺类药物、抗甲状腺药、四环素类抗生素等。
④对肝肾功能不良患者采用减少药物剂量或延长给药间隔时间。
⑤对癫痫病人，在服用抗癫痫药时不能同时服用喹诺酮类、糖皮质激素类、三环抗抑郁类等。
⑥处方中药品用法根据半衰期来决定。药品服用时间，如治疗消化性溃疡的药物。
饭前服：胃动力药多潘立酮、西沙必利、甲氧氯普胺等。
饭后服：某些碱性药物如含氧化镁等。
饭间服：米索前列醇、硫酸铝等，以保护胃粘膜。
睡前服：H2受体拮抗剂（抗酸药）如西咪替丁等，待疾病稳定后每晚服用。
（5） 给药途径是否恰当：硫酸镁溶液，外敷可消肿，口服可导泻（50%）。
（6） 处方用药的配伍禁忌和相互作用：药品在体外配伍出现的变化一般称为配伍禁忌。药品在体内配伍出现的变化称为药物相互作用。如Ca与四环素同服。
（7） 对特殊管理的药品按相关管理办法执行。
（8） 对医师处方中短缺药品，建议用其它代用品。
2、划价 按处方所列药品的剂量、用法和用药天数，计算价格并标明在处方上。
3、调配 调配人员按次序调配，在所调配药品包装上写明病人姓名、用法、用量。调配处方的药师要掌握外文缩写字含义。如a.c. 饭前;p.c饭后;O.U双眼;q.o.d隔日一次;s.o.s必要时;SDA国家药品监督管理局。
例： A每日二次 B每日三次 C每日四次 D静脉注射 E静脉滴注
1处方中b.i.d是指 A
2处方中q.i.d是指 C
3处方中t.i.d是指 B
4处方中是指 E
5处方中 iv. 是指 D
进口药品有效期表达方式：常以Expiry date（截止日期）表示失效日期。或以Use before表示有效日期。
有效期与失效期的区别: 有效期是指药品的终止日期，如有效期至2001.10的药品，其有效的终止日期是2001年10月31日，该药品从2001年11月1日失效。药品的失效日期是指药品失效不能使用的日期，如失效期为2001.10的药品，该药品从2001年10月1日起失效。
4、 核查 处方药品调配完成后由负责人进行核查。核查无误负责人签字发药。
5、 发药 发药时要核对患者姓名，要为病人提供咨询，还要登记患者反映的不良反应。
所以发药窗口是一个既发药品又解答患者咨询的综合性工作岗位。
2+
专业实践技能精讲班第2讲讲义
药品调剂
第二节 处方差错的防范与处理
一、处方调配的注意事项
A处方调配的原则
医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或代用。对有配伍禁忌或超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或重新签字，方可调配。
B处方书写
不完整，前记中的年龄不具体，如只写“成”字，只能区别成人和儿童。婴幼儿和儿童因年龄不同，用量相差更大。
C处方书写中药品剂量单位、规格不得模糊
药品剂量书写，固体药剂以克为单位，处方可以不写克。如0.5g，可写为0.5
D应全面了解患者的用药史
E应当询问病史，阅读病历
F商品名的使用
G调剂室应开展药物信息（DI）服务
例：关于处方调配注意事项，下列说法正确的是
A处方的书写，处方书写中药品剂量单位、规格不得模糊
B应全面了解患者的用药史
C无需询问病史，阅读病历
D商品名的使用
E调剂室应开展DI服务
答案ABDE
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第四节 调剂室的设施和环境
I调剂室的设置和环境要求
A急症调剂室与普通门诊调剂室分开；B调剂室的布局合理；C调剂室设备和条件
II调剂室药品的摆放
原则：A按药理性质分类摆放；B按药品剂型分类摆放；C按使用频率摆放；D按处方药和非处方药分类摆放；E按内服药与外用药分开摆放；F按特殊管理药品的摆放；G西药与中成药分类摆放。
第五节 调剂科的工作制度
A岗位责任制度；B查对制度；C领发制度；D特殊药品和贵重药品的管理制度；E效期药品的管理制度；F药品分装管理制度；G药品不良反应报告制度；H药品的报销制度；I差错登记制度；J交接班制度
例：调剂室药品的摆放原则是
A按药理性质、使用频率摆放
B按剂型、西药、中成药分类摆放
C按内服药与外用药分开摆放
D按处方药与非处方药分类摆放
E精神药品根据情况单柜或单抽屉存放，麻醉药品按“五专”单独加锁存放
答案ABCDE
例：调剂科的工作制度包括
A岗位责任制度、查对制度、领发制度
B特殊药品和贵重药品的管理制度
C药品分装管理制度和效期药品的管理制度
D药品不良反应报告制度
E药品的报销制度、差错登记制度、交接班制度
答案ABCDE
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第六节 药品名称与处方缩写词
药品标准中收载的药品名称。通用名称是药品的法定名称。在我国，药品的通用名称，是根据国际通用药品名称、卫生部药典委员会《新药审批办法》的规定命名的。药品使用通用名称，即同一处方或同一品种的药品使用相同的名称，有利于国家对药品的监督管理，有利于医生选用药品，有利于保护消费者合法权益，也有利于制药企业之间展开公平竞争。根据《中华人民共和国商标法》第八条规定，药品通用名称不得作为商标注册；根据《药品广告审查标准》第十二条规定，通用名称是药品广告中必须进行宣传的内容。
处方中常见外文缩写字表
分类
剂
量
单
位
gt (gutta)
g (gram)
i.u.(international unit)
u.（unit）
μ g(microgram)
mg(milligram)
ml(milliliter)
amp.(ampulla)
给
药
途
径
i.m.(intramuscular)
i.v.(intravenously)
.(injectio venosa gutta)
p.o.(per os)
.(usum internum)
p.r.( per rectum)
s.c.(subcutaneous)
给
药
次
数
和
时
间
q.d.(quaque die)
b.i.d.(bis in die)
t.i.d.(ter in sit)
q.i.d.(quarter in die)
q.o.d.(quaque omni die)
q.4.h(quaque Quarta hora)
a.m.(ante meridiem)
p.m.(post meridiem)
a.c.(ante cibum)
p.c.(post cibum)
q.m.(quaque mane)
q.n.(quaque nocte)
h.s.(hora somni)
St!(statim)
s.o.s.(si opus sit)
药
物
剂
型
liq.(liquor)
sol.(solutio)
inj.(injectio)
syr.(syrupus)
mist.(mistura)
tinct.(tinctura)
Lot.(lotio)
enem.(enema)
缩 写
滴
克
国际单位
单位
微克
毫克
毫升
安瓿
肌肉注射
静脉注射
静脉滴注
口服
外用
直肠给药
皮下注射
每日一次
每日两次
每日三次
每日四次
隔日一次
每四小时一次
上午，午前
下午，午后
饭前
饭后
每天早晨
每天晚上
睡时
立即
必要时
溶液剂
溶液剂
注射剂
糖浆剂
合剂
酊剂
洗剂
灌肠剂
中文意义
neb.(nebula)
pulv.(pulvis)
tab.(tabella)
pil.(pilula)
caps.(capsula)
supp.(suppsitorium)
ung.(unguentum)
课堂例题：
（一）单项选择题
1、关于处方调配下列说法不正确的是
A处方调配程序分为收方、划价、调配、核查和发药
B发药窗口一般不接受用药咨询
喷雾剂
散剂
片剂
丸剂
胶囊剂
栓剂
软膏剂
C发药时如患者提出以前对此药过敏，药师应与处方医师联系，重新调整治疗用药
D发药窗口应做好药品不良反应收集、登记报告工作
E已有明文规定门诊药房实行大窗口或柜台发药，住院药房实行单剂量配发药品
答案B
解析：此题要求掌握处方调配的程序及每个程序的注意事项。发药窗口是一个即发药又解答患者咨询的综合性工作岗位。此题提示应仔细阅读处方调配这部分内容。
2、处方调配原则不包括
A调配处方必须经过核对
B必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配
C对处方所列药品不得擅自更改或代用
对有配伍禁忌或超剂量的处方，应当拒绝调配
D对有配伍禁忌或超剂量的处方，应当拒绝调配
E必须详细询问患者的病史和用药史
答案E
解析：处方调配原则为：医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或代用。对有配伍禁忌或超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或重新签字，方可调配。
3、“必要时”的外文缩写是
A p.o B C q.n D q.d E q.s
答案B
解析：此题要求熟悉处方中常见的外文缩写。注意“必要时”的外文缩写有两种：s.o.s.和
5、有效期至2001.10的药品，有效的终止日期是
A 2001年10月31日
B 2001年10月1日
D 2001年11月1日
E 2001年10月的任何一天
答案A
解析：此题是要求掌握有效期含义及表达。另外还要掌握药品的失效期含义及表达。
（二）多项选择题
1、医药工作者药名使用的主要依据有
A《新编药物学》
B《当代结构药物大全》
C《国际非专利药名》
D《中华人民共和国药典》
E《中国药品通用名称》
答案DE
解析：《中国药品通用名称》和《中华人民共和国药典》是我国医药工作者药名使用的主要依据。
2、处方调配应注意
A严格执行处方调配的原则
B全面了解患者的用药史
C应当询问病史，阅读病历
D调剂室应开展药物信息（DI）服务
E认真阅读年龄、性别、剂量单位、规格及药品名称等项目
答案ABCDE
解析：本题要求掌握处方调配注意事项。
3、关于药师的处方权限下列说法正确的是
A若处方中的一种药物没有，药师可选用同一成分的其它商品配发给病人
B凡处方不合格，药师有权拒绝调配
C若发现剂量有误，可将其修改后配发
D发药人必须由药师以上专业技术人员担任
E配发药品的药学技术人员，必须是药学专业院校毕业并取得相应技术职务任职资格
答案BDE
解析：本题要求掌握处方权限的有关规定。切记，若处方中的一种药物没有，药师不要做主随便调换给病人。若发现剂量有误，应请医师修改或签字注明。
4、需做皮内敏感试验的药品包括
A青霉素G（钠）钾注射剂
B硫酸链霉素注射剂
C精制破伤风抗毒素注射剂
D盐酸普鲁卡因注射剂
E细胞色素C注射剂
答案ABCDE
专业实践技能精讲班第3讲讲义
一、 本讲内容提要
中级药师专业实践能力知识第二讲
一、本讲内容提要
本讲主要内容：
第三章药品保管
第一节影响药品质量的因素
第二节 药品的外观检查
第三节 特殊管理药品的保管方法
第四节 药品的效期管理
本讲大纲要求：本讲内容按大纲要求全部为熟炼掌握内容
本讲重点难点考点：1、影响药品质量的内外因素
2、麻醉药品、精神药品的保管方法
3、有效期药品的保管方法
二内容讲解：
第三章药品的保管
第一节药品的储存与养护管理
药品应按其不同性质及剂型特点在适当条件下正确保管。如果保管不当或贮存条件不好，会使药品变质失效，甚至产生有毒物质，这不仅给医院造成损失，更严重的是可能危害患者的健康和生命。作为药剂人员及药库管理人员必须了解各类药品制剂本身的理化性质及外界的各种因素对药品制剂的可能引起的不良影响，按其性质在不同条件下加以妥善贮藏。当发现药品外观性状发生变化时，应及时加以理化检查和处理。现将影响药品质量的因素及药品保管方法分述如下。
(一)影响药品质量的因素
在保管药品的过程中，影响药品质量的因素很多，如日光、空气、湿度、温度、时间及微生物等。上述因素对药品的影响又往往不是单独进行的，而是互相促进，互相影响而加速药品变质的，例如日光及高温往往加速药品的氧化过程。故应根据药品的特性，全面考虑可能引起变质的各种因素，选适当的贮存条件和保管方法，以防止药品变质或延缓其变质的速度。
1、日光
日光中有一种紫外线，对药品变化常起着催化作用，能加速药品的氧化、分解等。
2、空气
空气是各种气体的混合物，其中对药品质量影响比较大的为氧气和二氧化碳。氧气约占空气中五分之一的体积。由于其性质活泼，易使某些药物发生氧化作用而变质。空气中的二氧化碳被药品吸收，发生碳酸化而使药品变质。
3、湿度
水蒸汽在空气中的含量叫湿度。它随地区及温度高低而变化。湿度对药品的质量影响很大。湿度太大能使药品潮解、液化、变质或霉料，湿度太小，也容易使某些药品风化。
(1)风化：含有结晶水的药物，常因露置在干燥的空气中，逐渐推动其所含结晶水的一部分或全部，以致本身在变成白质不透明的结晶体或粉末。易风化的药品如硫酸阿托品、硫酸可待因、硫酸镁、硫酸钠及明矾等。
(2)引湿：大多数药品在湿度较高的情况下，能吸收空气中的水蒸汽而引湿，其结果使药品稀释、潮解、变形、发霉等现象。
4、温度
温度过高或过低都能使药品变质。特别是温度过高与药品的挥发程度、形态及引起氧化、水解等理化和微生物的寄生有很大关系。因此，药品在贮存时要根据其不同性质选择适宜的温度。例如：青霉素加水溶解后，在25℃放置24小时，即大部分失效。又如脊髓灰质炎疫苗、牛痘苗温度过高，就很快失效，温度过低又易引起冻结或析出沉淀。
5、时间
有些药品因其性质或效价不稳定，尽管贮存条件适宜，时间过久也会逐渐变质、失效。因此药典对某些药品特别是抗生素制剂，根据它们的性质不稳定的程度，均规定了不同的有效期。有效期
系指药品在规定的贮存条件下，能够保持质量合格的期限，要求使用单位在规定的期限内使用。
验明药品其他标识。即对药品的包装、说明书和外观性状进行检查。检查药品包装是否适合药品的运输和贮存，有无破损，检查最小包装单位是否印有或附有说明书；对照药品质量标准，检查药品名称是否和标准一致，说明书用法、用量，特别是禁忌和不良反应是否详细、准确标明；药品的外观、性状有无异常。进口药品还要有中文包装和说明书，特殊药品还要特殊药品标识。
验收不合格的，不得使用。发现药品有重大质量问题的或是可疑药品的，要向当地药品监督管理部门报告或送当地药检所检验。
(二)不同性质药品的保管方法
1、易受光线影响而变质的药品的保管方法
(1)凡遇光易用引起变化的药品，如银盐、双氧水等，为避免光线对药品的影响，可采用棕色下班瓶或用黑色纸包裹的玻璃器包装，以防止紫外线的透入。
(2)需要避光保存的药品，应放在阴凉干燥不易直身到的地方。门、窗可悬挂遮光用的黑布帘、黑纸，以防阳光照入。
(3)不常用的怕光药品，可贮存于严密的药箱内，存放怕光的常用药品的药橱或药架应以不透光的布帘遮蔽。
(4)见光容易氧化、分解的药物如肾上腺互、乙醚、氯仿等，必须保存于密闭的避光容器中，并尽量采用小包装。
2、易受湿度影响而变质的药品的保管方法
(1)对易吸湿的药品，可用玻璃软木塞塞紧、蜡封、外加螺旋盖盖紧。对易挥发的药品，应密封，置于阴凉干燥处。
(2)控制药库内的湿度，以保持相对湿度在70%左右为宜，可辅用吸湿剂如石灰、木炭，有条件者，可设置排风扇或通风器，尤其在雷雨季节，更要采取有效的防霉措施。除上述防潮设备外，药库应根据天气条件，分别采取下列措施，即在晴朗干燥的天气，可打开门窗，加强自然通风；当下雾、下雨或室外湿度高于室内时，应紧闭门窗，以防室外潮气浸入。
(3)对少量易受潮药品，可采用石灰干燥器贮存，即用木箱瓦缸等容器装入块状1/4容量左右，石灰层上面存放药品，待石灰吸湿成粉状后，应及时换掉。
3、易受温度影响而变质的药品的保管方法
一般药品贮存于室温(1～30℃)即可。如指明“阴凉处”或“凉限处”是指不超过20℃，冷处是指2～10℃。
在一般情况下，对多数药品贮藏温度在2℃以上时，温度愈低，对保管愈有利。
(1)对怕热药品，可根据其不同性质要求，分别存放于“阴凉处”或“冷处”。常用的电冰箱可调节至2～10℃左右，如无冰箱，可根据具体条件，因地制宜，存放于水井、地窖(对防潮药品还须注意密封，或用一口大缸埋于下温度较低处)。有条件者，也可采用加冰的土冰箱，盛冰容器应置放于顶部，药品放于底部，以便冷热空气对流，提高降温效果。对少量怕热药品短期贮存，则可采用冰瓶。
(2)对挥发性大的药品如浓氨溶液，乙醚等，在温度高时容器内压力大，不应剧烈震动。开启前应充分降温，以免药液冲出(尤其是氨溶液)造成伤害事故。
(3)对易冻和怕冻的药品，必须保温贮藏。保温措施：
①保温箱：可就地取材，用严密木箱，内放瓦楞木箱，两层之间填充木屑、或木箱内贴油毛毡，内放三合板箱。两层之间填充稻壳，盖双层盖。另外也可用棉花作为保温材料。
②可利用地窖、坑道、天然山洞等贮藏药品，其特点为冬暖夏凉。
③有条件的地方，可建立保暖库。
（三）中草药材的保管方法
中草药材种类繁多，性质各异，有的易吸热，有的具有挥发性等，应根据其特性加以妥善保管。
如保管不当将会发生霉变、虫蛀、失性、变色等现象而影响质量，甚至完全失效。中草药变质的原因，除空气、湿度、日光和温度等因素的影响外，还受到昆虫和微生物的侵蚀。为使中草药的外部形态和有效成分在贮存其间尽量不起变化，必须掌握各种中草药材的性能，摸清各种变化规律，采取各种合理的保管措施，其中以防止霉变及防治虫蛀两项更为重要。
做好饮片保管的关键，是对中药饮片在储存中的外观质量进行经常性的养护和检查，其养护原则按照GSP相关规定进行，即在库药品按照“三三制”的原则进行养护保管，以确保中药饮片的储存质量。
在库药品的养护检查内容为：
1、含水量的检查。
一般以12－15%为宜，含水量低于10%则饮片易减重；含水量高于15%以上，易霉变和虫蛀。
2、虫蛀检查。
3、霉变检查。
4、泛油检查等，做到预防为主。
中药饮片的储存与养护
中药饮片的储存与养护：
(1)中草药材防霉，主要应严格控制本揣的水分和储存场所的温度、湿度、避免日光和空气的影响，使霉菌不易生长繁殖。易发霉的中草药，应选择阴凉干燥通风的库房，垛堆应离地用木条垫高，垛底垫入芦席或油毛毡等隔潮。地面上铺放生石、炉灰或木炭、干锯末等防潮剂，使药材经常保持干燥，以防止霉变。
(2)为防虫蛀，药材进库前，应把库内彻底清理，以杜绝虫源，必要时在药材进库前，可用适量的滴滴涕乳剂对四壁、地板、垫木以及一切缝隙进行喷洒。
(3)贮存过程中，为防止霉菌、害虫的生长繁殖，可将中草药材干燥后，打成压缩包以减少与空气的接触面积。贮存期间，尤其是热天或雨季，由于大气湿度较高，天气暖和，最适合霉菌、害虫的繁殖，更要选择晴朗的天气及时翻晒。并将仓库进行通风。但在湿度大的天气，应闭门窗防潮。
(4)如发现虫害时，可采用高温杀虫法如暴晒、烘烤、热蒸等措施杀灭害虫，也可用化学药剂如氯化苦(三氯硝基甲烷，CICNO)等熏蒸法消灭虫害，以及采用红外线照射，防止发霉生虫。但氯化苦能腐蚀金属，并影响种子发芽率；使用时应加注意。
(5)已虫蛀的药材，可按虫害轻重分开处理，凡生虫严重而有结块现象的不宜再供药用，严重霉烂变质的中草药材也不能再药用。
（四）易燃、易爆危险品的保管方法
易烯、易爆危险品系指易受光、热、空气等外来因素影响而引起自然、助然、爆炸或具有强腐蚀性、刺激性、剧烈毒性的药品，如果处置不当、保管不当，都能引起爆炸、燃烧等严重事故，给人民生命财产带来极大损失。
(1)主要特征及性状
①易爆炸品：即为受到高热、磨擦、冲击后能产生剧烈反应而发生大量气体和热量，引起爆炸的化学药品，如苦味酸、硝化纤维、硝酸铵、高锰酸钾等。
②自燃及遇火燃烧的药品：如黄磷在空气中即能自燃，金属钾、钠遇火后能燃烧等，其它如碳粉、锌粉及浸油的纤维药品亦极易燃烧。
③易燃液体：即引燃点低，易于挥发和燃烧的液体，如汽油、乙醚、石油醚、乙醇、甲醇、松节油等。
④极毒品及杀害性药品：氰化物(钾、钠)、亚砷酸及其盐类、汞制剂、钡制剂等。
⑤腐蚀性药品：即具有强烈腐蚀性，甚至引起燃烧、爆炸和杀伤性药品，如硫酸、硝酸、盐酸、甲酸、冰醋酸、苯酚、氢氧化钾、氢氧化钠等。
(2)保管原则和方法
①此类药品应贮存于危险品库内，一般不得与其它药品同库贮存，并远离电源。同时应有专人负责保管。
②危险品应分类堆放，特别是性质相抵触的物品(如浓酸与强碱)。灭火方法不同的物品，应该隔离贮存。
③危险品库应严禁烟火，不准进行明火操作，并应有消防安全设备(如灭火机、沙箱等)。
④危险品的包装和封口必须坚实，牢固、密封，并应经常检查是否完整无损、渗漏、必须立即进行安全处理。
⑤如少量危险品必须与其它药品同库短期贮存时，亦应保持一定的安全距离，隔离存放。
⑥氧化剂保管应防高热、日晒，与酸类、还原剂隔离，防止冲击磨擦。钾、钠、钙金属应存放于水中；易燃品、自燃品应与热隔绝，并远离火源，存放于避光阴凉处。
专业实践技能精讲班第4讲讲义
一、特殊管理的药品的管理
第二节特殊管理的药品的管理
特殊药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品，《药品管理法》规定对上述药品实行特殊的管理办法。
储存麻醉药品、一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的专用仓库应具有相应的安全保卫措施。
对特殊管理的药品，应实行双人验收制度。特殊管理药品要双人、专柜、专帐管理。
特殊管理药品、外用药品包装的标签或说明书上有规定的标识和警示说明。
特殊管理的药品应按照国家的有关规定存放。
验收特殊管理药品、外用药品，其包装的标签或说明书上有规定的标识和警示说明。特殊管理药品必须双人逐一验收到最小包装。
对于麻醉药品应当实行“五专”管理：
（一）专人负责：药品使用单位应以文件形式确定麻醉药品专管员。专管员负责管理麻醉药品及帐册、逐日消耗登记，处方分类装订，保存等工作。药房麻醉药品应做好交接班记录，做到帐物相符，手续清楚。药学部门负责人负责麻醉药品的监管、检查工作。
（二）专柜加锁：麻醉药品应选用结构坚固、安全保险的铁柜存放，双人双锁保管，专柜不得混放其他类药品；
（三）专用帐册：是指专门用于登记麻醉药品出入库的帐本，专帐应载明麻醉药品品名、剂型、规格、批号、有效期、入库数量、入库日期、验收结论、入库验收人签名、出库数量、出库日期、领药科室、发药人签名、领药人签名。做到双人发货、双人复核。
（四）专册登记：应建立麻醉药品消耗登记表册，每日逐方进行登记。专册应载明每张麻醉药品处方的麻醉药品品名、剂型、规格、批号、数量、患者姓名、使用科室、使用时间、医师姓名、发药人和领药人签名，麻醉药品注射剂应载明空安瓿回收情况。不同品种、规格、剂型的麻醉药品应分别建立消耗登记表册。
（五）专用处方：药品使用单位应印制红色麻醉药品专用处方。处方应书写完整，字迹清楚，药品名称一律不得简化。专用处方应载明患者姓名、年龄、性别、诊断、药品名称、剂型、规格、
剂量、用法、用量、医师签名、调配人签名、核对人签名等。住院患者的处方应载明科室、床号；门诊患者的处方应载明地址或联系电话；持“麻醉药品专用卡”的癌症患者的处方应载明麻醉药品专用卡卡号。专用处方保存3年备查。
医疗用毒性药品应专柜加锁、专人保管，做到专帐记录。专柜应有毒性药品的明显标记，不得混放其他药品。
放射性药品应做到专人保管、专册登记、专帐登记消耗，其储存条件必须符合有关规定。
对特殊药品应定期盘点，做到帐物相符，发现特殊药品丢失，应立即追查去向，并在24小时内向市公安、药品监督和卫生行政部门报告。
一类精神药品必须使用独立处方，不得与其他药品混开在同一处方上。精神药品除特殊需要外（如精神病、癫痫病患者等），第一类精神药品每次不得超过规定剂量。处方应保留3年。
药品使用单位调配毒性药品，凭医生签名的正式处方，每次处方剂量不得超过2日极量。
按照处方调配毒性药品时，必须认真校对，计量准确，按医嘱注明要求，并由调配人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。
对处方未注明“生用”的毒性中药，应当调配炮制品。对处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。处方一次有效，取药后处方保存2年。
破损、过期、变质的麻醉药品和一类精神药品、医疗用毒性药品及其空安瓿应当经药品使用单位主管负责人批准后，方可销毁。
销毁时应作好记录，并将品名、剂型、规格、批号、数量、销毁方式、销毁地点、销毁时间、销毁人签名、监督人签名等资料报市药品监督管理部门备案。
6、规定有效其药品的保管方法
效期药品器材管理常规
1.定义：药品器材的有效期是指药品器材在规定的储藏条件下能保持其质量的期限。
2.管理常规：为保证药品器材的有效和安全性，效期药品器材必须严格遵守其特定的储藏条件，而且必须在规定的期限内使用。
第三节 有效期药品管理
第三节有效期药品管理
药品的有效期是指药品在规定的储藏条件下能保持其质量的期限。
（一）药品有效期的表示方法
1．直接标明有效期为某年某月，这种表示很易辩认，国内生产的药品多数都采用这种表示法。
2．直接标明失效期为某年某月，这种表示须与第一种加以区别，如批号：960803，失效期：1999年9月，即表示此产品是1996年8月3日生产的可使用到1999年8月31日为止，有效期限为3年。
3．直接标明有效期或失效期为某年某月某日，此种也易辩认，其识别原则上同第一、二种表示法。如失效期2003年6月30日，系指可使用到2003年6月29日；有效期2003年6月30日，则指可使用到2003年6月30日。
4．只标明有效期×年，此种表示须根据批号推算，如批号：990514，有效期3年，系指可使用到2002年5月14日。
5．进口产品失效期限的标示很不统一，各国有自己的习惯书写法。大致而论，欧洲国家是按日-月-年顺序排列的（如8/5/98）；美国产品是按月-日-年排列的（如Nov.1，98）；日本产品按年-月-日排列的（如98--5）；苏联产品有时用罗马数字代表月份（Ⅵ.87）。在标明失效期的同时，一般尚注有制造日期，因此可以按制造日期来推算有效期限为多长。例如：制造日期：15/5/92，即表示1992年5月15日生产。失效日期：Fiveyearsfromdateofmanufacture，即表
示由制造日起5年内使用，亦即表示可用到1997年5月14日。
（二）药品有效期的有关规定
药品的有效期是指药品在规定的储藏条件下能保持其质量的期限。
一般药品在正常的储藏条件下能较长期地保持有效性，但是某些药品如抗生素、生物制品、某些化学药品和放射性药品等，即使在正常的储藏条件下，其效价（或含量）会逐渐下降，甚至会增加毒性，以至无法使用。因此，为保证这部分药品的质量，保证用药安全，常根据其稳定性试验和留样观察，预测或掌握其效价（或含量）下降至不合格的时间，规定药品在一定储藏条件时的有效使用时限，这就是药品的有效期。它是直接反映了稳定药品的内在质量的一个重要指标，这类药品必须严格遵守其特定的贮藏条件，又要在规定的期限内使用，才能保证药品有效性和安全性，两者不可忽视。因此，加强有效期药品的管理，是保证用药安全、有效的重要条件，且不可忽视。
药品的批号，对药品的保管具有特殊意义：
1、可以直接识别药品的生产日期，辨别药品生产的早晚，以掌握使用的先后。
2、通过批号根据药品的有效期可直接推算出失效期。
3、批号是代表一批药品的质量，是留样观察的最小单位，借以考察其质量情况。
药品失效期的推算:根据药品生产批号可得知药品生产时间，根据药品的有产期限即可推算出药品的失效期。如批号为951108，有效期为2年，则失效日期为1977年11月8日。
有效期与失效期的差别:
有效期药品的表示法有两种，即有效期和失效期。如批号为960212，标明有效期二年，则该药品的失产期应为1998年2月12日。因此失效期的含义是指失效之日起不能继续使用。如按有效期1990年2月2日则意为可用到2月2日止（不包括2日在内），因此如失效期不标出日期只标月份的话，即表示该月失效。
有效期药品的管理:
有效期药品有规定的使用年限，故必须加强管理，以保证药品不致因保管不善而造成过期浪费。
1、有计划地采购药品，以免积压或缺货。
2、验收时检查效期，并按效期先后在帐目上登记。库房内要设“效期药品一览表”，将每批药品失效期的先后分别标明，使之一目了然。方法是在一个小牌上注明数量和失效日期，挂在该药品堆架下。每次购进新货时，再按效期先后作适当调整，发药时取排在最先的该批药品。这样，从货架上可以反映销存情况，库房人员可以通过效期药品一览表掌握到货、发货的效期情况。
3、每一货位要设货位卡，注明效期与数量，记录发药、进药情况应与“效期药品一览表”相一致。
4、要定期检查，按效期先后及时调整货位，做到近期先用。
5、药剂科因配方需要常将药品倒入砂塞玻瓶中使用；因此必须注意再次补充药品时，要尽量将瓶中的药品用完，必要时可将剩余的少量药品用纸另外包开先用，防止旧药积存瓶底，久而久之出现过期失效。
课堂练习题：
A型题（一）：
第1题
药品仓库内的相对湿度为
A45％～75％
B65％～75％
C45％～65％
D30％～45％
E30％～75％
正确答案：A
第2题
对近效期药品应按＿＿填报效期报表
A日
B周
C月
D季
E年
正确答案：C
第3题
药品经营企业对销后退回的药品，是凭＿＿开具的退货凭证收货
A养护部门
B销售部门
C验收部门
D质检部门
E仓储部门
正确答案：B
B型题（一）：
第4-8题
A用棕色瓶或黑色纸包裹的玻璃器包装
B可贮存于严密的药箱内
C必须保存于密闭的闭光容器中
D可用玻璃瓶软木塞塞紧、蜡封、外加螺旋盖盖紧
E应密封置于阴凉干燥处
1易吸湿的药品
2易挥发的药品
3遇光易引起变化的药品
4不常用的怕光药品
5见光易氧化分解的药物
正确答案：DEABC
第9-12题
A1～30℃
B不超过20℃
C2～10℃
D10～30℃
E2℃以下
1冷处为
2室温为
3阴凉处为
4凉暗处为
正确答案：CABB
第13-17题
A易氧化的药品
B易水解的药品
C易吸湿的药品
D易风化的药品
E易挥发的药品
1阿司匹林为
2维生素A、C、D为
3咖啡因为
4碘仿为
5蛋白银为
正确答案：BADEC
专业实践技能精讲班第5讲讲义
内容介绍
一、 本讲内容提要
本讲主要内容： 第二章 临床用药的配制
第一节 细胞毒药物的配制
第二节 肠外营养
第五章 用药指导
第一节 用药指导必要性
第二节 基本内容和方法
第三节 药品的正确使用方法
本讲大纲要求：见《考试大钢》
本讲重点难点考点： 1、细胞毒药物配制和使用过程中应注意的问题；
2、肠外营养配制和使用过程中应注意的问题；
3、正确用药指导的基本内容和方法；
4、口服药、外用药、特殊剂型药物的使用方法。
临床用药的配制
第二章 临床用药的配制
第一节 危险药物的配制
一、危险药品的特点与危害
美国医疗机构药师协会（ASHP）在其临床实践指南——关于处理细胞毒药物的报告中，将细胞毒药物重新定义为危险药品，并认为危险药品是指能产生职业暴露危险或危害的药品，除肿瘤化疗药品外还包括一些杀细胞剂（即指具有遗传毒性、致癌性、致畸或生育损害作用，在低剂量下就可产生严重的器官或其它方面毒性的药品）。
危险药品如果处理不当，其悬浮颗粒或液滴就会溢出，通过呼吸、皮肤接触甚至随食物进入人体，对操作者可能造成较大危害。
二、安全防护措施
针对危险药品处置的安全措施应当是对环境及人员二者皆有保护作用的措施。
1、生物安全柜
生物安全柜为百级层流净化台，根据其设计结构特点等通常分3类，应具体结合配制药物的性质进行选择。
第1类：仅对人员和环境提供保护，气体不循环，用于不需要无菌操作的低、中度危险性药品的处理。 第2类：为垂直层流，进、出气体均经高效滤器滤过，用于有毒药品或放射性物质的处理，对人员、环境和产品均可提供保护。此类生物安全柜按照污染气体经高效滤器滤过后再循环的量的多少分成A、B1、B2、B3型。A型被污染的气体经滤过后大部分循环回用，排出的气体可能回到室内，适于处理无挥发性和放射性的低、中度生物毒性药品；而B型气体平均流速比A型大，污染区保持负压， 所有污染的管道均处于负压状态或被负压包围，适于处理含有微量毒性的药品及含有痕量放射性物质的低、中毒性的生物制剂。B型显然优于A型。
第3类：四面封闭，装有通风设备，室内保持至少122、手套
许多危险药品经皮肤吸收或对皮肤有刺激性，因而手套是重要的安全防护措施之一。但任何材质的手套均具有一定的透过性，其透过性与接触药物的时间、手套的厚度密切相关，需经试验研究后决定选用何种材质的手套。处理特殊危险药品时可考虑戴双层手套。
3、隔离衣
棉质白大衣或一次性隔离衣隔离性均不好，可被药物即刻穿透。应尽量选用不含棉绒的低穿透性的纤维材质隔离衣，前面封闭无开口、长袖，袖口用弹性皮筋或带子束紧。
4、护目镜及口罩
保护眼睛和口、鼻，有条件可选用带过滤装置的口罩。
三、安全操作规程及注意事项
危险药品的处理涉及贮存、配制、运输、丢弃等诸多环节，需要各部门的密切配合，任何环节发生疏漏均可能给人员和环境带来危害。所以，应建立一套行之有效的危险药品安全操作规程，包括药物的危害性，保护装置的使用、保养及验证，危险废弃物的处置，医护人员的培训及考核，操作规程的执行情况记录等诸多方面，其中药师应起主导作用。
1、危险药品在储存时应保持包装完整并易于识别，防止造成意外污染
危险药品的存储区应与非危险药品分开，只允许有关工作人员进入。应采用有屉的药柜、带护栏的药架放置危险药品，并贴上警示标签；患者出院携带的危险药品也要贴同样标签，药师应告知家属并给予指导。设计处理包装破损的危险药品的书面文件，并培训从事相关工作的人员。工作人员应着防护装置在通风橱中（不可在灭菌制剂室中）处理包装破损的危险药品，破损的包装袋（瓶）应按危险废弃物处理。
2、严格遵守操作规程配制危险药品，尽量减少对人员、环境的污染
建立健全配液技术规范和各类药物配制的标准操作规程，同时，药剂科应随时提供有关药物毒性、溶解性、稳定性、急性中毒的治疗、化学失活剂的应用等相关信息，监督操作规程的执行情况。配制细胞毒类危险药品时不论采取何种措施均应掌握一个原则，那就是既使人员、环境免受危险药品的危害，又使药物免受细菌的污染。除常规治疗药品外，药师还应注意收集正在进行临床研究的新药的相关信息。
（1） 正确选择使用生物安全柜：选择生物安全柜前应考虑：①危险药品的类型；②可利用空间的大小；③国家有关标准的规定；④环保部门关于有毒物质排放的要求；⑤通风设备的级别。
B型生物安全柜具有较大的气流速度，比A型更具有保护性，但没有足够的补充空气。B3型较实用。生物安全柜的前部气流相当于形成一个保护性屏障，如果受到干扰（例如房间开空调或*近7mm水柱的负压。进气经高效滤器滤过吸入生物安全柜，出气经单层或双层高效滤器滤过后燃烧。
排气管、风扇、门口，甚至操作者手臂在入口处的活动），可能破坏保护性屏障，使危险药品泄露污染环境。
生物安全柜应由专门人员安装，安装后及使用中有调整时均需验证，通常情况下每隔半年验证1次。
生物安全柜应定期进行消毒、清洗（至少每周1次），擦试用布应是不脱颗粒的软麻布类。当有喷溅物洒出时，或移动、维修、验证生物安全柜后应立即消毒、清洗。可以采用70％的乙醇消毒，而危险药品的清除则必须采用化学失活剂。清洗用水可为去离子水或蒸馏水，可加入少量洗涤剂。如果污物不溶于水，可加入70％异丙醇而不宜用乙醇，因乙醇会在气流循环型生物安全柜中产生大量蒸汽，所以仅作为无菌操作前的消毒剂使用。
更换高效滤器前应先将生物安全柜彻底消毒、清洗并转移到一个封闭的区域，操作者应着保护性衣帽等，污染的滤器应装在厚塑料袋中运到指定地点焚烧或以其它方式销毁。
生物安全柜风机应24小时持续运转。因危险药品通常在生物安全柜中大量沉积，而工作区通常为负压，一旦关掉风机，这些危险药品便会污染环境。如必须关风机，应先彻底消毒、清洗生物安全柜，然后将其入口及高效滤器的排气口以塑料覆盖后再用胶带封住。
（2）正确使用防护衣、手套及其它保护工具：选择手套应考虑厚度（特别是手指部位）、大小、长度、触感等指标，最好选用无粉粒的乳胶手套，因滑石粉可增加生物安全柜中的粒子数。如仅有普通乳胶手套则可除去外层粉末后再用。戴手套前应先洗手、吹干，戴手套时内层放在防护衣袖口下，外层放在防护衣袖口上，手套与防护衣交界处应无皮肤暴露。
操作完成后，应戴着外层手套用纱布擦去残留的危险药品，然后依次脱下外层手套、防护衣、内层手套，置于生物安全柜中的密闭的废物袋中。特殊情况下操作时可每隔1小时更换1次外层手套，如外层手套被刺破或被药品完全污染应立即更换。
处理危险药品时应戴有过滤装置的口罩，必要时可戴眼罩。应在生物安全柜的适当区域配放洗眼水或生理盐水，以便药物溅入眼内时冲洗用。
（3）危险药品的无菌输液的配制：操作者应培训上岗，工作区的设计应便于原料、标签的运入及成品、废弃物的运出。工作区内有药物制备区及废弃物盛装区。所有的数据计算及标签制备工作在操作开始前完成，操作中不要在工作区内外走动。打开安瓿前，轻拍瓶颈和瓶身上部，然后用乙醇擦拭外壁，开启时用无菌纱布包住瓶颈。为防止药瓶和注射器内压与大气压相差太远，国外有的采用了带02μm疏水滤器和5μm滤器的针头或吸管式排气装置。尽量选择容积比所吸药品体积稍大的注射器，防止吸得太满使针栓滑脱。排气时在针尖处垫上灭菌纱布，操作台铺上涂有塑料背膜的吸收衬垫以吸附偶然溢出液。药液配好后，用湿布擦洗输液瓶（袋）外壁，置于封闭容器中等待运输。剩余的危险药品或未经稀释的加药装置应放回可密闭的袋或药瓶中封严后按污染废弃物处理，不得开口放置或丢到下水道中。
（4）发生意外接触时的处理：工作区张贴各种急救措施，安装报警电话，配备洗眼液、水槽等设施。所有盛危险药品的容器均应贴警示标签，并应简单注明处理时的注意事项。
严格遵守给药规程，减少病区及人员的污染
注意培训参与配液和给药的护士，使其了解药品的危险性、安全防护措施，并通过考试上岗。
给药过程中也应着保护装置。 应尽量避免皮肤接触和泼溅。可列出危险药品的排泄途径及需采取防护措施的时间段供参考。应为大小便失禁或呕吐的化疗患者配备一次性吸收垫，给药后弃去所有污染物。
如果危险药品溅到地毯上，应在喷溅区撒上吸收粉末后用专用吸尘器吸去粉末，再按常规方法清洗地毯。污染的粉末应连同吸尘袋一同放入危险废物袋中，吸尘器也应清洗后储存。
合理处置危险废弃物，进一步降低污染
危险废弃物应经过标记、密封、隔离、销毁等一系列步骤并由专人妥善处理，相关人员必须掌握并严格遵守标准操作规程。
第二节 肠外营养
凡严重感染、创伤可能引起之营养不良，不能进食，胃肠道无功能或胃肠道需要休息，以及各种原因引起或即将引起营养不良者均为肠外营养适应症。
肠外营养辅助治疗重症胰腺炎、食道癌、胃肠道手术、肠瘘等患者达到了充分有效利用效果。增强机体的适应状态，有效的维持了正氮平衡，补充了白蛋白、血红蛋白等的丢失量，明显改善代谢状态，抑制糖异生及再循环，减少脂肪及氮的丢失，使总蛋白合成增加，肌蛋白分解减少，机体处于正氮平衡。
一、肠外营养临床营养支持的意义、重要性：
1．肠外营养是治疗危重病人的重要手段，它使重症胰腺炎，肠瘘，严重感染，严重创伤等病人获得了治愈机会。2．危重病人处于严重应激和代谢紊乱，治疗中应遵循代谢支持原则，减少糖量，增加氮量。3．治疗中应注意保护胃肠粘膜屏障，少量早期进食和口服谷氨酰胺是保护胃肠粘膜屏障简单有效的方法。4．对于严重创伤病人，尽管提供了足够而合理的营养底物，但病人的分解代谢并不因此而减轻，给予代谢调理剂(如生长激素)是有益的。5．肿瘤病人的营养支持应配合化疗或用于围手术期，肝功能差的病人则应提高支链氨基酸含量，肾衰病人应降低氮量，主要提供必需氨基酸。6．一旦肠道能利用就要尽可能利用，肠内营养能保护肠屏障功能，还能改善内脏血液循环障碍，加速重症病人的康复。7．肠外营养的并发症时有发生，要特别注意。
二、肠外营养支持的适应证：
肠外营养支持是通过消化道以外的途径为病人提供全面充足的热能及各种营养物质，以达到预防或纠正热能、蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促使病人康复的作用。因此，凡需维持或加强营养支持而不能从胃肠道摄入或摄入不足的病人，都应视为肠外营养支持的适应证。
（一）绝对适应证
1.肠道过短。
2.严重营养不良。
3.多发性创伤。
4.腹膜炎。
5.严重的肾或肝功能衰竭。
6.胰腺炎。
7.主要器官脓毒症。
8.大面积烧伤。
9.大手术后的病人。
10.非常不成熟的新生儿。
11.胃肠道畸形的婴儿。
(二)相对适应证
1.术前/术后轻度营养不良的病人。
2.术前/术后恶性肿瘤患者。
二、肠外营养支持的禁忌证
1.病人的消化道功能正常，并可充分利用者。
2.预计需要肠外营养支持时间少于5天者。
3.原发病需立即进行急诊手术者，不宜强求术前肠外营养支持。
4.预计发生肠外营养支持并发症的危险性大于可能带来的益处时。
三、营养液配制技术
(一)肠外营养液的组成
肠外营养液由葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、电解质、微量元素等混合制成。
1.葡萄糖 糖类是人体内主要的供能物质，为了提高足够的热能，在配方中常应用高浓度的葡萄糖，所需热能根据病人体重、消耗量、创伤及感染的程度而定。一般每天需8386～16736kj（2000～4000kcal)，但对高热或严重创伤病人，热能需要量可达20920kj (5000kcal)/日。如果用5%葡萄糖液，1000ml仅能供热能8368kj (2000kcal)。因此，临床上常用40%～50%的葡萄糖液配制营养液。
2.氨基酸 氨基酸提供氮源，是合成蛋白质的基质，足够的氮源可补充和减轻体内蛋白质的消耗，促进组织愈合及酶和激素的合成。其需要量可以从体表面积或体重计算。以氮为单位，一般为8g/m2体表面积或0.2g～0.3g/kg，在氮丢失过多的情况下可以适当增加。现供临床应用的结晶氨基酸混合液的配方有多种，可根据每个病人不同情况选择使用。
3.脂肪 肠外营养支持治疗中所应用的脂肪乳剂，己用乳化剂将脂肪乳化成乳糜微粒才能经静脉输入，临床上应用的为10%与20%脂肪乳剂。应用脂肪乳剂不仅可提供热能，而且可以避免必需脂肪酸缺乏。每500ml, 10%脂肪乳剂可产生450kcal热能，一般输入量不超过每天3g/kg.
4.维生素 维生素是体内必需的物质，参与糖类、蛋白质、脂肪代谢。人体的生长发育及伤口修复都需要维生素的参与。值得注意的是目前国内一部分维生素制剂不能由静脉供给，只能由肌内注射补充。
5.电解质 电解质用量是根据病人的电解质平衡情况来确定的。一般每天补充钠40～120mmol，钾60～l00mmol，钙4～5 mmol，镁2～4mmol,磷10～22.5 mmol。
6.微量元素 微量元素存在人体的量虽少，但其作用很重要。微量元素参与酶、核酸、多种维生素和激素的作用。
(二)肠外营养液的配制
1.营养基质 主要包括氨基酸、单糖类、脂肪乳剂、电解质、维生素、微量元素和水。每种基质的用量根据病人年龄、身高、体重、目前营养状况和病情需要而定。
2.能量物质 主要是糖和脂肪乳剂。其每天需量可按公式计算。严重创伤和感染应酌情增加20%～40%.
能量需要(kcal/24h ) = 1.75×bee(静息能量消耗，男女不同)
男bee=66 (13.7×w) (5×h)－(6 .8×a)
女bee=65.5 (9.6×w) (1.7×h)－(4.7×a)
注:w=体重(kg), h=身高(cm)，a=年龄
3.成人tpn每日一般基质用量
(1)氮入量:0.15g～0.20g/kg或6g～8g/m2。
(2)热能:105～126kj (25～30kcal)/kg或1.2～2.0静息热能消耗值(bee
(3)氮(n):热能=1g：753～837kj(180～200kcal)。
热能来源脂肪:糖=1：1。
(4)氮(n):镁(mg) 1 g：1 mmol。
(5)氮(n):钾(k) 1g：5～l 0mmol。
(6)钠(na) 90～l00mmol。
钙(ca) 2.5～5mmol。
(7) 0.56mmol/6276kj(1500kcal)。
(8)微量元素:
锌(zn) 35～75umol;硒(se) 10ug～15ug.
铜(cu) 15～20umol;铁(fe) 1 mg。
碘(1) 0.1～0.2umol;锰(mn) 20～40umol。
(9)维生素a、d、bco、c、e、b12，叶酸。
一般糖占总非蛋白质热能的50%～70%，脂肪乳剂占30%～50%。每克葡萄糖约供热能14kj
(3.4kcal)，机体利用葡萄糖的能力约为每分钟6mg/kg。脂肪氧化供能多，每克脂肪供热37kj
(9kcal)，而氧化后产生的二氧化碳较少，尤其适用于创伤、感染后糖耐量差及肺通气功能不良者。成人脂肪乳剂的常用量为每天1g～2g/kg。但对脂肪代谢紊乱、动脉硬化、血小板减少及肝硬化者应慎用。
4.蛋白氮源 目前常采用输注复合氨基酸制剂，以提供适量的蛋白质补充体内蛋白质的消耗，维持正氮平衡和促进伤口愈合，并使体内酶和激素的合成等生化和生理活动正常化。按氮每天0.2g～0.24g/kg供给。严重创伤和感染时，酌情增加20%～40%。
5.维生素和微量元素 长期禁食病人可有维生素和微量元素缺乏，但其表现无特异性，不易被觉察。临床上多以预防性使用为原则。目前用于胃肠外营养的维生素和微量元素多为复合制剂。
6.水及电解质 水的需要应根据病人的病理状态、水分丢失和组织水合作用的需要而有所增减。一般每天总量在3000ml左右，亦可按每天4.1kj (lkcal)热能给水1 ml～1. 5 ml计算。胃肠外营养支持应注意补充的电解质主要有钾、钠、钙、镁、磷、和氯6种。通常按钾60～120mmol，钠60～l00mmol，钙3.375mmol(相当于3g葡萄糖酸钙)，镁4～12mmol(可用硫酸镁注射液补给)，磷0.65～1.3mmol(用磷酸盐补给)。常用静脉营养液中均含有氯化物，故无须单独补充。测定血浆内电解质为调节各自用量提供合理依据。
(三)营养液配制步骤
1.确定配方
(1)首先确定当天的肠外营养液中总非蛋白质热能、总氮量和总入水量。热、氮比以620～743kj
( 15～180kcal):1 g为宜。
（2）根据总氮量和所用氨基酸液的含氮量，计算出氨基酸液的用量。按总热量及总入水量确定葡萄糖液和脂肪乳剂的浓度、用量及各占总热量的比例。
（3）依照肠外营养支持时电解质的需要量，结合病情和电解质水平决定电解质用量。
（4）按平常日需要量给予维生素和微量元素制剂。
（5）复核配方中各营养基质的浓度和用量，溶液中葡萄糖的最终浓度不能超过23%.胰岛素按lu：5g～10g葡萄糖补给，以后根据监测血糖、尿糖结果进行调整。
2.配制方法 将各营养液基质按要求在无菌条件下(最好有超净工作台)混合装入3升袋内即可使用。其混合程序:①电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入氨基酸液中，磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中。②脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。③将氨基酸混合液加入含葡萄糖的3升袋内，最后加入脂肪乳剂混合液。整个过程应不断晃动，一次完成，以保持混合均匀。
四、输入途径
肠外营养支持主要通过静脉系统供给病人营养，具体输入途径有：
1. 经中心静脉途径优点是腔静脉管径粗、流量大和流速快，输入的液体很快能被血流稀释，对血管壁的刺激小，因而输液的浓度和速度的限制不大。但置管条件和技术要求较高，且并发症严重。常用置管途径有：锁骨下静脉穿刺置管；颈内静脉穿刺置管；颈外静脉穿刺置管；高位大隐静脉穿刺置管；高位头静脉切开置管。
2. 经周围静脉途径优点是操作简便，并发症少。但因肠外营养液浓度较高和渗透压大，需每天更换静脉穿刺部位，易引起静脉炎或血栓形成，故一般适于短期应用者。
五、监测及疗效评定
1. 监测 在应用肠外营养期间监测十分重要，既可了解治疗的效果，又能及时发现和预防各种并
发症的发生。监测内容包括:①每天观察病人的神志变化，注意有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应。②每天更换敷料时注意导管固定是否牢固，有无滑脱、扭曲或裂损，注意置管处有无红肿，渗出等炎性表现。③开始肠外营养支持3天内，每6小时测尿糖1次;每天测血糖、电解质和血气分析各1次;其他项目每周测1次。④每天记录24小时出入水量和测1次氮平衡。
2.疗效评定 每周测体重、上臂周径、皮肤厚度、肌配-身高指数，血浆蛋白，转铁蛋白和血常规各1次，再根据结果作出综合营养评定，并前后对比以评定疗效。
专业实践技能精讲班第6讲讲义
用药指导
第五章 用药指导
随着我国医药卫生事业的发展和药品分类管理制度的实施，药师的职能发生了重要的变化，开展“用药咨询”成为药学服务的重要内容，也是作为药师与临床医师、护士、病人联系沟通的桥梁。
咨询较多的是药品用法、用量和价格。用药咨询对医师的用药选择和护士用药禁忌及注意事项有一定的指导作用。通过用药咨询，密切了医、护、药的联系，在指导患者合理用药，减小药物不良反应的发生起重要作用。
一、用药指导的必要性
1、对病人咨询
病人要求药师推荐用药最多，占咨询人次25.32%，其次药品的价格、用法、用量是患者较关心的问题，另外，一些进口药品有效期表示方法，采用的是英文缩写，一般病人很难看懂，药品的效期和贮存保管咨询人次相对较多，说明群众用药安全意识不断增强。针对患者咨询的用药问题，药师要通过发药交待，主动、耐心详细作答，不仅要交待药品用量、用法，对用药注意事项以及服药后可能出现的不适症状和几种药物同服的配伍禁忌等，必要时也要向患者交待清楚。对一些特殊药品，药师运用临床药学知识，向患者详细交待最佳服药时间，用药部位，注意事项。如降糖药的服用时间与血糖的控制有密切联系，应告知患者最佳服药时间;硝酸甘油用药方法应是舌下含服，而吞服无效。向患者介绍需特殊保管的药品的保管知识如冷藏、避光等，防止药物变质、失效。
通过药师与病人零距离的交流和沟通，增进了理解，改善了医患关系，促进和提高了病人合理用药的意识，使病人对自身的疾病有了正确的认识，对药物治疗的作用与副作用有辩证的看法和心理准备，减少了病人的不依从性，从而提高药物的治愈率。
2 医师的用药咨询
医师要求药师推荐用药较多，其次咨询的是药品的价格和不良反应。目前由于大量新药、新制剂的上市，很多医师难以全面、系统地掌握药物的基本情况。有可能增加患者不必要的开支造成浪费和滥用。药师要做好医师的用药参谋，有必要向医师介绍药品信息，包括药理作用、药动学和药效学数据、药物相互作用等内容。同时，向 医师及时介绍新药，使医师清楚了解新药，正确、合理、安全、有效、经济地选择新药，减少用药的盲目性，使药物发挥最大疗效。药师通过为医师提供有益的用药建议和指导，可促进临床用药的科学化、规范化和合理化。
3 护士的用药咨询
护士咨询的内容为药品别名的识别，药品输液、注射剂配伍变化，用药不良反应，药品保管等用药问题。由于药品名称较多，有商品名、化学名、通用名，药师凭着对药品的了解，指导护士正确认识药品，熟悉其不良反应，配伍禁忌以及贮存条件等。在用药过程中，药师应指导护理人员
合理用药。如抗生素联用，医师选择联用繁殖期杀菌和抑菌剂时，给药顺序必须先给予杀菌剂，间隔2h后再给予抑菌剂，这样，才能发挥用药效果，若用药顺序倒置，则可能降低疗效或无效。另外，护士在临床第一线，是各种药物治疗的实施者，是用药前后的监护者，因此，护士在临床合理用药中居重要地位，是药师在药疗工作上的重要伙伴。由于护士与病人的密切接触，药师应指导护士对药品不良反应的正确认识，增强护士临床观察的主动性和参与药物治疗的能力，及时发现用药不良反应。及时纠正护士在用药中的盲点，从而提升护理质量。
药师通过用药咨询、用药指导，充分体现“以病人为中心”的服务宗旨，提升了医院社会形象。从统计数据了解到，用药咨询解决了很多医师、护士及患者的用药问题，普及强化了用药知识，密切了药师与病人的关系，加强了药师与医师、护士的沟通联系。通过用药咨询、指导，提高医院合理用药水平，最大限度减少用药不良反应的发生，确保公众安全有效使用药品。
二、内容和方法
（见教材）
三、药品的正确使用方法
许多口服药物的最佳服药时间与药物的作用密切相关,用药时间方法和剂量是临床安全有效用药的重要基础。
药物作用强度与时间有定量关系,依据药物作用的时间节律确定最佳投药方案,既可节省药物又降低毒性和提高疗效。国内外大量临床研究资料表明,人体的生理和病理变化有昼夜节律性波动现象,如胃酸分泌、糖皮质激素分泌、胆固醇合成、哮喘发作等。根据疾病的昼夜节律性波动现象,选择最佳服药时间,达到最佳疗效并可避免某些不良
严格掌握口服药物的服用方法，服用时间是使用药物安全，有效，经济的因素之一，也是提高疗效，减少不良反应，合理用药的重要因素之一。口服药物的服用方法有完整吞服，嚼碎服或水溶后服；服用时间有餐前服，餐中服，餐后服，晨服，睡前服。
（一）、口服药品的正确使用方法
1、需完整吞服的药物：
根据药物制剂的作用特点，肠溶制剂、缓释制剂、控释制剂、双层片等必须完整吞服，不可压碎或嚼碎服用；其它对局部粘膜有刺激作用、或味苦、或为使药效缓慢发挥的药物也应完整吞服。
缓释片：其外观与普通片剂相似，但在药片外部包有一层半透膜。口服后，胃液通过半透膜，进入片内溶解部分药物，形成一定渗透压，使饱和药物溶液通过膜上的微孔，在一定时间内非恒速排出。缓释胶囊：将药物颗粒用含有阻滞剂的有机溶媒包上不同厚度的衣膜，形成普通速释颗粒和缓释颗粒，这两种颗粒再按一定比例装入胶囊内，即形成缓释胶囊。控释片：通过控释衣膜定时，定量，匀速地向外释放药物，使血药浓度恒量，无“峰谷”现象，更好地发挥疗效。肠溶片：由于药物的本身性质不容易在胃中吸收或能被胃的酸性破坏，常制成肠溶片。因此无论缓释片，控释片，还是肠溶片都不能嚼碎服。
2 、嚼碎服或水溶后服
需嚼碎服用的有抗酸药碳酸氢钠，碳酸钙，复方氢氧化铝（胃舒平），铝碳酸镁片；胃粘膜保护剂硫糖铝；助消化药乳酸菌素片，酵母片。止咳药复方甘草片；平喘药顺而宁。水溶后服的药：巴米尔。无论嚼碎服还是水溶服目的都是为了增加药物与粘膜的接触面，便于药物更快、更完全的吸收
3、 药物的服用时间
（1）1 天服用1 次的药物
需早上服用的药物：
糖皮质激素： 肾上腺皮质分泌糖皮质激素的高峰是上午8 时左右在血中达峰值,中午开始下降,午夜零时降至最低。临床研究发现:将其传统的每日分次给药方案改为每晨7 ～8 时1 次给药,药物对下丘脑2垂体2肾上腺轴的抑制作用最轻,副作用最小,可提高疗效,减少不良反应。而且长期用药者突然停药,也很少发生停药危象。
降压药 ：高血压疾病有明显的昼夜节律性特点,白天血压高于夜间,治疗高血压时将白天过高的血压降至正常。故1 天服用1 次的降压药多在7 :00 左右服用,常用药物有吲达帕胺、非洛地平缓释片、氨氯地平、依那普利、拉西地平(若1 日2 次用药宜早上7 时、下午4 时,不可临睡前服用,以免夜间血压下降,清晨日间血压波动的现象) 。
盐类泻药： 如硫酸钠、硫酸镁等口服后应多饮水使药物迅速入肠发挥作用,服后4～5 h 致泻。
需晚上服用的药物：
睡前服用的药物
他汀类降脂药：人体内的胆固醇主要是在夜间合成，因此他汀类调血脂药如：舒降之（辛伐他汀），普拉固（普伐他汀钠），洛伐他汀等需在晚间服用。
平喘药：哮喘在睡眠时的发作率是白天的倍。哮喘多在夜间凌晨发作,晚上服用氨茶碱与白天服用相比较,有较低的血药峰浓度和较长的药物峰值时间。氨茶碱的疗效结果比较显示,每晚8 时口服1 次的平喘效果显著优于每日2 次给药方案。因哮喘多在夜间凌晨发作,故1 日服用1 次的抗哮喘药多在睡前半小时口服。常用药物有:氨茶碱缓释片、长效β2 受体激动药等
催眠药：起效快的催眠药如水合氯醛，需临睡时服用，起效慢的催眠药如苯二氮桌类，需睡前半小时服用。
H2-受体拮抗剂：雷尼替丁、西米替丁、法莫替丁等在用于治疗胃溃疡，十二指肠溃疡时，除了白天服药外，常于睡前服一次，这样可控制整夜的胃酸分泌。
受体阻断剂；派唑嗪、特拉唑嗪等有首剂现象，表现为严重的体位性低血压，因此首次用药必须在睡时卧位服用。
其他：脑血管药物西比灵（氟桂利嗪），有嗜睡副作用的药物如扑尔敏（马来酸氯苯那敏片），酮替芬等都需在睡前半小时服用。
其他类
①抗结核药 异烟肼晚间顿服较早晨顿服抗结核效果好,血药浓度测定表明,晚间服药后1 h 高峰期,远比早上服药1 h 高峰期要高,半衰期由早上2～5 h 延长到晚上4 h 。②氟桂利嗪,有嗜睡副作用,需在睡前半小时服用; ③铁剂,宜在晚上7 时服用。
需中午服用的药物
无特别强调需晚上或早上服用的药物,可在中餐后半小时服。
（2） 1日服用数次的药物
应根据药物的半衰期：决定服药时间,t1／2 长的药物一般每日1～2 次,t1／2 短的药物,一般每日3～4 次;
根据病情和药物作用机理的特点,每种药物服用时间应选择适宜的时间。每日3 次服药时间,应按24 h 来计算,尽可能每8 h 服药1 次, 不应按白天的12 h 计算,每日2 次按12 h 服1 次,只有这样才能保证药物体内的血药浓度的稳定。
餐前服用的药物
降血糖药 为了控制餐后高血糖,降血糖药需在餐前半小时服用,如格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等,1 日服用1 次的降糖药,如格列吡嗪控释片、格列美脲、罗格列酮等,则宜在早餐前半小时服用。
胃肠解痉药如颠茄合剂,溴丙胺太林;助消化药如多酶片,乳酸菌素等。胃黏膜保护剂硫糖铝,胶体果胶铋,胶体次枸橼酸铋等。另外还有大黄、苏打、丙谷胺、奥美拉唑等均需餐前服用。
抗菌药物 青霉素类阿莫西林,头孢菌素头孢拉定、头孢克洛等,喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等,大环内酯类、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等,空腹服用生物利用度高吸收迅速,应餐前服。
餐后服用的药物：
刺激性药物 如阿斯匹林,吲哚美辛,萘普生,硫酸亚铁等避免对胃肠产生刺激;组胺H1 受体阻断药异丙嗪,苯海拉明,特非那丁等;铁剂补血药富马酸亚铁,硫酸亚铁;化痰平喘药氨溴索,氯化铵,氨茶碱等;中和胃酸的药物铝碳酸镁,盖胃平等亦需餐后服用,因进食可引起胃酸分泌增多。
因餐后食物可使其生物利用度增加的药物:普萘洛尔,苯妥英钠,螺内酯,氢氯噻嗪,维生素B2 等(随食物缓慢进入小肠以利于吸收) 需餐后服用。
3 口服药物时的注意事项
①服药后要稍活动然后再卧床休息,不宜服药后立即卧床,同时服药时宜取站位,应多饮水送下,以防引起药物性食管溃疡。如果口服抗生素、抗肿瘤药、抗胆碱药、铁剂等时,如果饮水太少,服药后立刻卧床,尤其容易引起药物性食管溃疡。
②口服给药,药物的吸收速度和生物利用度较注射方法略差,且易受机体等方面多种因素的影响,不适用于危急、胃肠反应大的病人和吞咽有困难的老人和婴儿。
③应整片吞服和嚼碎服的药物肠溶缓释、控释制剂应整片吞服。将缓释、控释片,胶囊咬碎或倒出服而使缓释、控释片及胶囊的优点丧失,甚至导致不良反应。如普罗帕酮的面部麻醉作用,苯丙哌林口腔麻木作用都要求整体吞服,有些药物最好嚼碎服,嚼碎服有利于这些药物药效得到更快更好的发挥,如氢氧化铝等。
4 小结
口服是一种最简便,最安全的给药方法,正确掌握口服药物的最佳服用方法和时间,是临床安全有效合理用药的重要基础,药物的餐前、餐后、清晨、睡前服用是药师应向患者说明、解释交待清楚的,也是患者经常询问的问题,药物的餐前、餐后、空服、睡前服用,则是根据药物在体内的吸收、药物的生物利用度、药物与食物的关系以及药物的不良反应等多种因素来决定的。药师只有不断知识更新,分析与总结, 正确的掌握服用方法和时间,才能指导患者合理用药。
（二）、外用药品的正确给药方法
一、滴眼剂
1. 洗净双手。
2. 不要接触滴眼剂的开口。
3. 向上看。
4. 将下眼睑拉成“沟状”。
5. 尽量使滴眼剂靠近“沟”，但不要碰到它或眼睛。
6. 按处方剂量滴入“沟”中。
7. 闭眼两分钟，但不要闭得太紧。
8. 多余的药液可用薄纸巾擦除。
9. 若同时使用几种滴眼液，滴不同药液之间至少间隔五分钟。
10. 滴眼剂也许会产生灼烧感，但不应持续几分钟。若灼烧感持续时间过长，请咨询医生或药剂师。
当儿童使用滴眼剂时：
1. 让儿童平直仰卧。
2. 让儿童闭上眼睛。
3. 从眼角滴入处方剂量的药液。
4. 保持平直姿势。
5. 擦掉过多药液。
二、眼膏剂
1. 洗净双手。
2. 不让管尖接触别的东西。
3. 将头稍向后倾斜。
4.
5.
6.
7.
8.
9.
三、滴耳剂
1.
温度无法控制。
2.
3.
4.
5.
6.
7.
四、 滴鼻剂
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
五、 喷鼻剂
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
一手拿软管，另一手拉下下眼睑使成“沟状”。
将管尖尽量靠近“沟”处。
挤出处方量的眼膏。
闭眼两分钟。
用薄纸巾拭去过量的眼膏。
用另一薄纸巾清洁管尖。
用手或腋窝将滴耳剂温暖几分钟。严禁使用热水龙头，因为 将头稍倾或靠向在一边，使耳朵向上。
轻轻拉下耳垂使耳道暴露。
挤出处方量的药液。
五分钟后换另一只耳朵。
若厂商有明确建议，则在滴药后使用药棉塞住耳道。
滴眼剂产生的灼烧或刺痛感不应长于几分钟。
擤鼻子。
坐下将头尽量向后仰或用枕头垫住两肩平躺，头放平直。
将滴管塞进鼻孔1厘米处。
使用处方量的药液。
然后立即将后仰的头尽力向前倾（头置于两膝间）。
几秒钟后坐直，药滴将会流入咽部。
若需要，则换另一鼻孔并重复前过程。
用冷开水冲洗滴管尖部。
擤鼻子。
使头稍向前倾地坐着。
振摇喷雾剂。
将喷雾剂尖端塞入一鼻孔。
塞住另一鼻孔并闭上嘴。
挤压药瓶喷药，同时慢慢地以鼻吸气。
移去喷雾剂喷头将头尽力向前倾（头置于两膝间）。
几秒钟后坐直，药液将流到咽部。
用嘴呼吸。
若需要，则换另一鼻孔重复前过程。
11. 用冷开水清洗喷头。
六、 透皮贴剂
1. 关于使用部位请参阅药物的使用说明或听取药剂师的建议。
2. 不要用在青肿或破损的皮肤上。
3. 不要贴在皮肤皱折处或紧身衣下，也不要经常改变位置。
4. 使用时手要清洁干燥。
5. 彻底清洁和干燥使用部位。
6. 从包装中撕出贴片，不要触及含药部位。
7. 贴在皮肤上并压紧，按擦贴片的边缘处使之贴紧。
8. 根据说明书要求除去和更换贴剂。
七、 气雾剂
1. 尽量将痰咳出。
2. 用前将气雾剂摇匀。
3. 按厂商的建议手持气雾剂（通常倒置着拿）。
4. 双唇紧贴喷嘴。
5. 头稍后倾。
6. 缓慢呼气，尽量让肺部气体排尽。
7. 深吸气的同时揿气雾剂，使舌头向下。
8. 屏住呼吸约10-15秒钟。
9. 用鼻子呼气。
10. 用温水清洗口腔。
八、 胶囊吸入剂
1. 尽量将痰咳出。
2. 按厂商的说明置胶囊于吸入器中。
3. 缓慢呼气，尽量使肺部气体排空。
4. 双唇紧贴喷嘴。
5. 头稍后倾。
6. 通过吸入器进行深呼吸。
7. 屏住呼吸约10-15秒。
8. 用鼻呼吸。
9. 使用温水清洗口腔。
九、 栓剂
1. 洗净双手。
2. 移去外封物（除非太软）。
3. 若栓剂太软则应先通过冷却而使其边硬（冰箱或在流动冷水中放置，应仍带有包装！），然后除去外封物。
4. 放在手中捂暖以消除尖状外缘。
5. 用冷水湿润栓剂。
6. 侧躺下并使双膝屈起。
7. 轻轻将栓剂的球形端塞入直肠。
8. 继续躺几分钟。
9. 洗净双手。
10. 第1个小时内尽量不要解大便。
十、 用持药器的阴道片
1. 洗净双手。
2. 除去片剂包装。
3. 将药片置于持药器的开口端。
4. 仰卧，双膝略向上屈起并分开。
5. 将装有药片的持药器前端轻轻地、尽量深入地塞入阴道（不要用力过大！）。
6. 推动内杆使药片释放。
7. 取出持药器
8. 弃去此持药器（若是一次性的）。
9. 用肥皂和煮沸的温开水彻底清洗持药器的两个部件（若非一次性的）。
10. 洗净双手。
十一、 不用持药器的阴道片
1. 洗净双手。
2. 除去片剂的包装。
3. 将药片浸入温水使之湿润。
4. 仰卧，双膝略向上屈起并分开。
5. 轻轻将药片尽量深地塞入阴道（不要用力过大）。
6. 洗净双手。
十二、 阴道乳膏、软膏和凝胶的使用（此类药多配有持药器）
1. 洗净双手。
2. 除去含药软膏的盖（帽）。
3. 将持药器旋入管中。
4. 挤压软管直至足够量的药物进入持药器。
5. 从软管中拔出持涂药器（手持持药器管体）。
6. 在持药器外周涂上少量乳膏。
7. 仰卧，双膝向上屈起并分开。
8. 轻轻将持药器尽可能深地塞入阴道（不要用力过大！）。
9. 一手持管体，另一手推内杆使药物进入阴道。
10. 从阴道取出持药器。
11. 若为一次性的，则弃去此持药器，否则进行彻底清洗（开水）。
12. 清洗双手。
在线作业：
1、危险药物毒性不包括
A、致基因突变
B、致癌性
C、皮肤过敏
D、生育损害
标准答案：C
2、所有污染物品应置于密封不易穿透的窗器中从病房运走，不包括下列哪种物品
A、注射器
B、药瓶
C、纱布
D、隔离衣
标准答案:D
3、生物安全柜应几小时持续开风机
A、8小时
B、12小时
C、24小时
D、36小时
标准答案：C
4、选择生物安全柜前应考虑：
A、危险药物的类型
B、可利用空间的大小
C、国家有关的标准的规定
D、通风设备的级别等指标
E、环保部门关于有毒物质排放的要求
标准答案：ABCDE
5、物理化学配伍变化主要表现为
A、浑浊
B、分层
C、结晶
D、变色
E、效价下降
标准答案：ABCDE
6、肠外营养使用过程中应注意的问题
A、采用同一条通路输注肠外全营养液和其他治疗液中间要有基液冲洗过渡
B、输注速度：应在18～20h输完
C、输注时不能在Y型管中加入其他药物，避免配伍禁忌
D、使用PVC袋时应避光
E、输注速度：应在8～12h输完
标准答案：ABCD
7、医生在开处方时所考虑的原则
A、在正确的时间
B、以正确的剂量
C、正确的药物
D、通过正确的给药途径
E、给予正确的病人
标准答案：ABCDE
8、用药指导的内容包括
A、服药注意事项
B、药物禁忌症
C、服药的适宜时间、适当的疗程
D、起效时间
E、药物潜在的不良反应
标准答案：ABCDE
9、需根据药物制剂的作用特点，肠溶制剂、缓释制剂、控释制剂、双层片等必须完整吞服，不可压碎或嚼碎而需要吞服的药物有
A、肠溶制剂
B、胃舒平
C、控释制剂
D、双层片剂
E、复方甘草片
标准答案：ACD
专业实践技能精讲班第7讲讲义
内容提要
一、 本讲内容提要
本讲主要内容： 第四章 药物信息咨询服务
第一节 药物信息与药学实践
第二节 信息资料分类
第三节 临床常用资料
第四节 咨询服务方法
第五节 用药咨询
第六节 药物信息中心的管理
本讲大纲要求：见《考试大钢》
本讲重点难点考点： 1、药学信息服务的目的；
2、信息资料的分类；
3、咨询服务的对象及服务的内容；
4、咨询服务的方法
药物信息咨询服务
二 内容讲解：
随着医药卫生事业的迅猛发展，医院药学信息服务已成为药学工作的重要组成部分。通过药物咨询提供药物信息，不仅促进医药护之间的合作，而且在医药患之间起到了沟通的作用，使患者用药更加安全、有效、合理、经济。
药学信息咨询服务是医药护人员相互沟通的桥梁，其目的在于提高药品的使用效益，合理使用有
限的医疗卫生资源，减少病人及社会的经济负担，重新塑造药师在病人面前的专业形象。
药学信息和咨询服务：西方各国医院药学部门都有信息资料室，除备有权威性的药学期刊和最新版药学书籍外，有的还与国外著名的有关药物信息系统联网，有的医院药学部门之间也互相联网，以达到资源共享和及时获取有关信息的目的。医院除购买相关软件外，很多医院药学部门都有自编信息咨询软件或药学技术支持软件。
1 药物信息的来源
建立医院药品查询目录，将医院门诊药品（西药七百余种，中成药一百余种）的名称、规格、含量、产地输入微机系统;医保药物信息系统;本院药品使用说明;专职药师通过查找药学专著、药品说明、重要的期刊杂志、教科书、工具书等，输入一般药物的药理和基本用法掌握的基础上，重点收集针对性较强的知识，使药品信息目录不断进行补充和完善。
专业实践技能精讲班第8讲讲义
药物信息咨询服务
1 药物信息的来源
建立医院药品查询目录，将医院门诊药品（西药七百余种，中成药一百余种）的名称、规格、含量、产地输入微机系统;医保药物信息系统;本院药品使用说明;专职药师通过查找药学专著、药品说明、重要的期刊杂志、教科书、工具书等，输入一般药物的药理和基本用法掌握的基础上，重点收集针对性较强的知识，使药品信息目录不断进行补充和完善。
2 药学信息咨询服务的对象
主要包括两个方面，医药护工作人员、病人及家属。采取当面咨询及电话咨询，对咨询内容逐次登记并详细记录。如遇到未能及时回答的问题，记录患者联系电话，查找答案后及时在第一时间告之。
为了使新药信息和断药、来药信息及时反馈到临床，科内建立新药信息传递网:科药品信息员→药品二级库管员→门诊（住院部）药局药品咨询员→临床。传递方式为电话和书面通知，逐层传递。
3 药物信息咨询服务内容
药物咨询窗口开设以来，共接待患者四千余次，通过电话与医生沟通二千余次，电话通知患者来取药五十余次。
4 药物信息咨询服务结果
药物咨询对象不同年龄段均有，说明人们卫生保健意识在增强，我们对患者提出的问题均能当面回答清楚，年长者经反复解释，耐心指导，必要时主动替患者写下。慢性患者长期服药，未见好转，与我们交流后，弄清了药理作用及服用方法，增强战胜疾病的信心。咨询服务中发现如下问题:（1）药品与商品有本质不同，患者如果只关注价格，容易忽略药品的质量，易购买假药、劣药，贻误病情。建议医药部门设立打假热线，进行宣传，抵制行业内部的不法行为。（2）药品说明书不详，患者不易掌握，无法看懂。如:“每次口服25mg”易使患者误解，误服过量，改成“片”后，易于接受。（3）药品说明书后没有标明滴眼液开启后存放时间，两种滴眼液使用间隔时间，外用软膏涂抹剂量。（4）药品说明书没有明确标明疗程或再次服用时间，使患者的依从性降低。（5）抗生素使用不合理。抗菌药物更换过频，
有的医生对抗菌药物的作用及抗菌谱认识不足，用1天或2天就更换药物，不严格遵守抗菌药物的疗程，不足量用药，造成医院耐药菌株的增加及患者经济上不必要的浪费，并对其健康产生副面影响。（6）长效、缓释制剂应强调患者服用方法，否则失其意义。（7）严格掌握药品的特殊禁忌:如“孚来迪”75岁以上老人不宜使用，磷霉素钠5岁以下儿童不能使用，及时通知临床，以免造成患者不良反应。（8）社会医疗保险启动后，患者较易接受医保药品，医保药范围应扩大，满足患者需求。（9）加强药品不良反应监测力度，建立院不良反应信息网，记录患者发生的不良反应，便于工作临床医师中参考借鉴，避免类似事件发生。（10）应进行药物信息咨询追踪服务，直接获得患者反馈的信息，出现问题及时解决，努力提高工作水平及效率。（11）医生应严格掌握患者对所开药物有无过敏反应，避免同样反应再发生。
5 药品信息咨询服务的体会
药品信息服务的发展，要求临床药师了解和掌握世界药学方面的最新知识动态，扩展视野，不断提高自身研究水平和专业特长，才能更好帮助医生做出药物治疗决策，帮助护理人员避免失误。药物信息咨询服务是理论与实践相结合，是对药物工作人员业务素质的检验、督促与提高的过程。药师向病人提供药物信息的同时，使病人感受到关怀与体贴，将心理治疗寓于药疗中，使病人掌握科学的、合理的用药知识，增强病人用药的依从性和战胜疾病的信心。
课堂作业：
A型题（一）：
第1题
下列哪些不属于一次文献
A 国内期刊
B 国外期刊
C 药学科技资料
D 药学专利
E 各种目录、索引、题录和文摘
正确答案：E
第2题
为了防止必要的文献被漏检可以
A 调整主题词
B 使用逻辑与
C 使用逻辑或
D 使用逻辑非
E 使用截词符
正确答案：C
第3题
药物信息是指在＿＿领域中与＿＿有关的药学信息
A 研究，新药研发
B 生产，质量控制
C 流通，合理用药
D 使用，临床药学
E 流通，药疗保健
正确答案：D
第4题
美国药典开发部从1996年起对药物适应证或禁忌证的信息开始注明其证据等级，共分＿＿类＿＿级
A 3，5
B 5，3
C 4，5
D 5，4
E 4，3
正确答案：B
第5题
下列属于二次文献的是
A 《中国医药工业》
B 《中文科技资料目录》
C 《药学进展》
D 《国外药讯》
E 《世界临床药物》
正确答案：B #
第6题
下列期刊中刊期为月刊的是
A 《中国药房》
B 《抗生素》
C 《全国医药信息》
D 《药物流行病学杂志》
E 《药物不良反应杂志》
正确答案：AB型题（一）：
第7-11题
A 有良好的证据支持
B 有较充分的证据反对
C 有较好的证据支持
D 有充分证据反对
E 缺乏证据支持美国药典信息开发部把药物适应证或禁忌证的信息分成5类
1 A类
2 B类
3 C类
4 D类
5 E类
正确答案：ACEBD
第12-16题
A 百科类
B 药品集
C 专著类
D 药典
E 工具书
1《中国药学年鉴》属于
2《新编药物学》属于
3《马丁代尔大药典》(Martindale：The Extra PharmacoPeia)
4《医师案头参考》(PDR)属于
5日本药局方属于
正确答案：ABBBD
第17-21题
A 药物不良反应
B 药物信息
C 药物信息中心
D 药疗保健
E 循证药物信息
请搭配下列英文缩写
1 DI是
2 PC是
3 EBDI是
4 DIC是
5 ADR是
正确答案：BDECA
第22-26题
A www．moh．gov．cn
B www．cpi．gov．cn
C www．who．ch
D www．sda gov．cn
E www．chin．ac cn
请搭配下列网址
1 原国家药品监督管理局的网址是
2 卫生部的网址是
3 卫生部医院管理研究所的医院信息网的网址是
4 中国医药信息网的网址是
5 WHO的网址是
正确答案：DAEBCX型题（一）：
第27题 药物信息应紧密结合临床，包括
A 答复药物配伍禁忌方面的咨询
B 答复药物不良反应和相互作用方面的咨询
C 介绍新药
D 宣传药品动态
E 编写《药讯》和《处方集》
正确答案：ABCDE
第28题 药物信息服务具有的意义有
A 社会
B 经济
C 技术
D 商业
E 法律
正确答案：ABC
第29题 与药疗保健有关的药物信息服务包括
A 协助临床医生选择正确的药品及用量
B 为临床医生调整用药方案提供咨询
C 回答护士提出的与用药有关的问题
D 指导病人如何合理保存药品
E 向临床医生提供用药史
正确答案：ABCDE
第30题 药物信息服务的特点
A 以病人为中心
B 以医院为中心
C 以高科技为依托
D 以知识为基础
E 以临床实践为基础
正确答案：ACD
第31题 药学期刊的特点
A 信息量大
B 品种多
C 周期短
D 报道快
E 内容复杂
正确答案：ABCD
第32题 下列属于药学专著的是
A 《药物流行病学》
B 《梅氏药物副作用》
C 《药物相互作用评价》
D 《化学化工词典》
E 《医师案头参考》
正确答案：ABC
第33题 关于《中国药学文摘》正确的是
A 创刊于1982年
B 每年一卷，卷索引单独成册
C 数据库包括国内260多种医药期刊和内部资料汇编、会议论文集等的药学文献
D 以计算机化的中文药学文献数据库为基础
E 现为月刊
正确答案：ABDE
第34题 《国际药学文摘》(1PA)
A 由美国医院药师协会(ASHP)于1964年创办
B 半月刊、每年24期合为一卷
C 收集了全世界药学期刊440多种
D 其光盘数据库每半年更新一次
E 提供主题索引(Subject Index)和著者索引(Author Index)
正确答案：ABCE
第35题 主动的药物信息服务包括
A 编写《药讯》
B 向群众宣传药物知识
C 电话咨询服务
D 下临床提供药物信息
E 到社区进行用药咨询
正确答案：ABD
第36题 著名的网上搜索引擎有
A Yahoo
B ALTA VIASTA
C INFOSEEK
D 新浪网
E 雅虎中国
正确答案：ABCDE
第37题 在为患者进行药物信息服务时需注意
A 要真诚，以增加其依从性
B 要提供真实可*的信息
C 做好科普工作
D 在电视上做广告
E 注意语言，不要用缺乏科学态度的语言
正确答案：ABCE
第38题 下列哪些是三次文献
A 《新编药物学》
B 《中国药学文摘》
C 《中国药学年鉴》
D 《药物流行病学》
E 《中国药品标准》(季刊)
正确答案：ACD
专业实践技能精讲班第9讲讲义
内容讲解
一、 本讲内容提要
本讲主要内容： 第六章 治疗药物监测
第一节 治疗药物监测的概念
第二节 工作内容
第三节 适用范围
第八章 时辰药理学及其临床应用
第一节 时间与药代动力学的关系
第二节 时间与药物毒性的关系
第三节 利用时辰药理学选择最佳服药时间
本讲大纲要求：见《考试大钢》
本讲重点难点考点： 1、治疗药物监测的概念
2、治疗药物监测出的方法、适用范围
3、时辰药理学的概念
4、机体节律性对药效学、药物的的影响
二 内容讲解：
治疗药物监测
第六章 治疗药物监测
治疗药物监测（therapeutic durg mornitoring，TDM），是在药代动力学原理的指导下，应用现代的分析技术，测定血液中或其他体液中的药物浓度，用于药物治疗的指导与评价。
绝大多数药物都由血液循环转运到细胞受体部位。血药浓度的高低往往直接影响药理作用的强弱。许多重要药物在临床治疗上已经确定了所需的血药浓度范围，即药物的有效（治疗）血浓度范围。只有当患者的血药浓度在此范围以内时，药物才能发挥疗效并不出现毒性反应（因个体差异，有效治疗血浓度范围只是适合大多数人的参考值）。
传统的治疗方法是参照教科书上推荐的平均剂量给药，其结果是仅一些患者得到有效治疗，另一些则未能达到，而有一些却出现了毒性反应。显然不同的患者对剂量的需求是不同的。这一不同源于下列多种因素。（1）个体差异。年龄、性别、体重、胖瘦、药物代谢类型以及其他遗传因素；（2）药物剂型、给药途径及生物利用度。不同剂型及给药途径影响药物的吸收，不同厂家的产品，可因生物利用度的差异而导致体内药量的显著差异；（3）疾病状况。影响药物处置的重要脏器，如心、肝、肾等功能的改变，亦 影响药物的半衰期及清除率，同样会影响所需剂量；（4）合并用药引起的药物相互作用等等。因此只有针对每个病人具体情况制订出给药方案（个体化给药方案），才可能使药物治疗安全有效。
治疗药物监测是临床药学工作中的一项重要内容，它有两个含义，一是测定血药浓度，二是解释、利用血药浓度测定结果。
治疗药物监测(TDM)是医院临床药学的主要工作内容之一,它通过测定患者血药浓度,向临床提供药物治疗和中毒诊断的实验数据,同时,药师根据测定结果,运用药动学原理和公式,预测患者体内药物浓度变化和药效反应,协助医生制订个体化给药方案,提高药物治疗的安全有效性.在TDM工作中,血药浓度测定是其重要的组成部分,个体化给药是工作的核心.为此,制订和执行相应的措施,以提高血药浓度测定的准确性,提高测定结果作为临床用药调整依据的可靠性,发挥药师参与临床用药的积极作用,促进TDM工作质量的提高是非常必要的.
第二节 TDM工作内容
1． 严格把握TDM适应症，避免不必要的血药浓度测定
患者接受监测品种的药物治疗时，是否需要监测血药浓度，应根据临床具体情况判断。1）检查并熟悉患者接受的药物治疗
2）了解监测药物治疗效果、中毒表现与血清浓度之间的关系
3）思考患者有无监测血药浓度的适应征或原因
4）熟悉患者用药后哪些具体因素将影响监测药物的药动学、药效学
5）熟悉监测药物的药动学知识
6）确定患者的具体给药剂量和给药途径
7）确定患者的给药时间，向医师提供初步用药建议，并作出相关解释
8）确定取样时间，及时送检样本
9）估计可能干扰血药浓度测定结果准确性的因素
10）获得血药浓度测定结果后，运用药动学、药效学等知识，结合药物实际作用、患者临床表现
分析、解释血药浓度
11）利用血药浓度结果，向医师提供给药方案的进一步建议
12）列出观察、评估治疗效果的指标，告诉医师再次测定血药浓度的时机
2．快速提供准确的血药浓度测定结果
测定结果除应准确外，结果报告速度应该尽可能地块，药师在发送报告的同时，应该利用血药浓度结果，为临床提供专业服务。
3．直接面对临床开展TDM工作
单纯地报告分析结果，对TDM工作来说是远远不够的，TDM工作需要实验室与医师、护士的密切配合，协作中血药浓度被正确地解释和利用，真正发挥在个体化用药中的作用，并使TDM工作溶入诊断与治疗过程中。
3.面对临床开展TDM工作的基本内容
1）TDM药师深入临床开展工作时，应完成核查取样时间，向医师报告血药浓度测定结果，完成其他必要的处理（如收集解释血药浓度结果相关的信息）等基本工作。
若不能保证正确的取得分析样本和可靠的取样时间，血药浓度值的解释是不可能的。
2）向临床提供TDM咨询服务
TDM咨询服务可以从血药浓度解释开始。基本的咨询工作包括监测药物正确的取样时间、治疗浓度范围、潜在中毒浓度范围、药动学参数、影响药动学、药效学的病理生理因素和测定结果的准确性等。为了保证TDM工作质量，药师需要对患者情况全面了解，然后协助医师制订一个治疗计划，工作内容见下。
3） 了解患者病情和用药情况
了解患者疾病过程和详细用药情况，这是血药浓度解释、利用的前提和基础，着重了解患者的病理生理状态、准确的用药方法和用药时间、可能发生药物相互作用的其他药物，最好建立患者药历。
4） 解释血药浓度数据
根据患者当前血药浓度提供的信息，解释血药浓度与药物作用、毒性之间的关系，解释患者肝、肾等脏器功能对药动学的影响，利用血药浓度和药动学参数，设计个体化给药方案。
5）向医师提供用药建议
用药建议内容包括:1)给药剂量和剂型；2)给药间隔；3)预期达到的血药浓度；4)调整给药方法后患者可能出现的临床变化；5)提出建议的理论基础及推理过程；6)需要对患者进行其他方面检查的项目，如肝、肾功能等；7)药物过量中毒的救治方法。这里需要强调的是，药师提出用药建议不应该只考虑血药浓度和理论预测的结果，应全面考虑患者的具体临床表现和临床检验结果，考虑患者疾病的过程、当前治疗、药物的动力学特点、首要的治疗目标等因素，药师提出用药建议时要非常谨慎。
血药浓度测定结果的解释与利用要求药师有高水平的专业技能，掌握以房室模型为基础的药动学、病理生理、药物治疗学等知识是必要的。专业化的训练、有经验药师的指导是非常有益的。
4． 具体工作中熟练运用专业技能
解释血药测定浓度结果与设计给药方案是技术难度较大的工作。熟练的技术来自工作实践与不断的学习。
TDM药师应该经验估算或理论推导患者血药浓度的大致范围，这样才能在一定程度上避免错误地解释血药浓度，错误地调整剂量。利用群体药物代谢动力学参数、经验公式，计算给药剂量或者预测血药浓度，既可促进用药安全、有效，又可减少血药浓度测定次数，提高TDM工作质量，药师的技能也会得到提高。
第三节 TDM适用范围
治疗药物监测（ＴＤＭ）对病人合理用药意义重大，但也并非意味着每个患者均需频频检测。应根据临床情况、技术条件与病人经济条件，恰如其分地做好ＴＤＭ。应注意掌握好以下监测指征：
１． 治疗窗窄、安全性小的药物 尤其呈零级动力学消除的药物，其有效量与中毒量十分接近，必须监测。如苯妥英钠，当机体对其消除能力达饱和时，任何微小剂量的增加都可引起血浓度的骤增而致中毒。我曾遇到一例复杂部分性癫痫患儿，其一直口服苯妥英钠６．６ ｍｇ／ｋｇ／ｄ，血浓度稳定在１０ μｇ／ｍｌ，临床上控制满意。当患儿自行加量一次０．０２５ ｇ时，其药物血浓度骤升至２８．６ μｇ／ｍｌ，很快出现共济失调等不良反应。
２． 诊断和鉴别中毒 如在常规治疗下病人出现临床中毒症状时，需急测血药浓度。尤其中毒症状与被治疗疾病的症状不宜鉴别时，如氯硝西泮、丙戊酸钠中毒可有频繁惊厥，很多抗痫药物中毒时癫痫发作加重。所以应根据血药浓度确定是否为药物中毒，以便及时减量、停药或透析。
３． 用常规剂量或大于常用剂量仍不能控制疾病症状以鉴别是药量不足、药酶诱导、药物耐受还是中毒。观察中毒症状时，不要忽视慢性中毒所致的中枢神经系统的症状，如反应迟钝，言语及认知障碍等。
４． 多药合并应用时 可在药动学和药效学各个环节上发生药物相互作用，使保持稳定的血浓度发生改变。特别当疗效不满意或有间发病时，要监测血药浓度以调整合适剂量。如苯巴比妥、卡马西平、利福平等都是药酶强诱导剂，可使合用的其他药物血浓度降低；而丙戊酸、氯霉素和异烟肼等都有抑制药物代谢作用，使并用药物血浓度上升。
５． 对新病人尤其病情严重的病例 开始用药或更改药量前，要测药物的血浓度基线。规律服药后应测药物达峰时间、稳态血浓度及有效血浓度，作为长期治疗的参考指标。
６． 长期用药甚至终生服药治疗者 在漫长用药过程中，机体难免受疾病本身、应激等内外环境改变而使药物体内代谢发生变化。及时做ＴＤＭ可发现血浓度异常 （如卡马西平的药酶自身诱导作用可令自身半衰期下降２倍）。病情发作控制稳定者，每半年至１年监测１次是有益的。
７． 鉴定依从性 依从性指病人是否按时按量服药，依从性好与否是疗效好坏的基础。据统计，临床约有１／３的患者用药依从性差，ＴＤＭ是鉴定依从性的最有利工具。
８． 监测不明用药成分 我们发现有些服用“纯中药”患儿的血中，可以检测出１～５种抗痫西药的血药浓度，有的已达中毒浓度。这是非常错误和危险的治疗，必须及时纠正。
９． 特殊人群 新生儿、妊娠、老人、肝肾功能受损病人等，因为这些群体的药代动力学和药效动力学参数与健康成人是不一样的。
１０． 血药浓度必须与临床疗效有相关性 并有成熟稳定的方法学。
常见监测品种:
当前临床经常使用的药物中，需要进行监测的药物大致有几十种：
庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、万古霉素、氯霉素、环孢霉素A、他克莫司（FK506）、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、戊巴比妥、扑米酮、丙戊酸、地高辛、甲基地高辛、洋地黄毒苷、利多卡因、普鲁卡因胺、N-乙酰普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、阿米替林、丙米嗪、锂盐、甲氨蝶呤等。它们具有下列特点：
1)治疗指数低，安全范围窄，治疗浓度范围与中毒浓度很接近，如地高辛。
2)药物无一明显的、可观察的治疗终点或指标，无及时的、易观察的、可预知疗效的临床指标去调整剂量，如抗癫痫药物。
3)剂量、药物作用之间的关系不可知，同一剂量，不同患者可出现有效、无效、中毒等不同反应，如苯妥英。
4)药物中毒与无效时均危险，如抗排异药物。
5)药物血药浓度与临床作用、中毒之间有一个较好的关系。
6)TDM实验室可较快的提供血药浓度结果且费用低。
专业实践技能精讲班第10讲讲义
时辰药理学及其临床应用
时辰药理学及其临床应用
同一种药物，同一剂量，在一天中的不同时间服用，其疗效和毒性可能相差几倍，甚至几十倍。这在医学上称为“时辰药理学”
近年来，对人体生理昼夜节律（俗称生物钟）研究有很大发展。药物的吸收、分布、代谢、排泄和相互作用也与其息息相关。“时辰药理学”就是专门阐述选择最佳给药时间，以期获最佳疗效的新兴科学。
时辰生物学揭示这样一个奥秘：人体内部的各种机能是随时辰的变化而变化的，如人体的体温每天下午高，深夜零点低；血压每天上午10点和下午6点比深夜高等。由于受生物钟影响，各种药物在不同的时辰进入人体就产生不同的作用。
第一节 时间与药代动力学的关系
时辰药理是研究与时间相关的机体对药物的反应，包括药理效应与毒性、药物代谢动力学和生物利用度等随时问发生变化的规律。在临床用药时，根据人体的生理周期及仃律来确定合理用药方案，选择最佳用药时机.将有助提高药物的疗效，减少药物剂量和毒副反应，现将其分类阐述如下：
1、降血压药：人的血压在24h内大多呈“两峰一谷”的波动状态。于正午9～11时与下午14～18时最高，午夜最低.尤其是老年高血压患者，这种“两峰一谷”的波动节律更为明显。所以高血压患者最好能在血压自然升高的2个高峰前半小时用药，才能使药物作用达最高峰的时间正好与血压的高峰期吻合，从而有效地降低吼压。轻度高血压病人切忌在夜晚临睡前服药，中、重度病人睡前也只能服白天剂量的1／3.因为人睡后血压相对降低、血流缓慢及血液的黏度增高，而降压药会促使血压进一步降低，极易造成部分有脑动脉硬化的患者形成脑血栓发生意外。
2、强心苷类药物：心力衰竭的病人对服用洋地黄、地高辛和西地兰等强心苷类药物的敏感性以凌晨4时最高，这时药物的强心作用比其他时间高40倍，按常规剂量使刚极易中毒，所以这个时间给予强心苷类药物一定要考虑药物的剂量和毒副反应。地高辛于上午8～10时服用，血峰浓度稍低，但生物利用度和效应最大；下午2～4时服用，则血峰浓度高而生物利用度低.所以上午服用地高辛不但能增加疗效，而且能减低其毒性作用心。
3、降血糖药：空腹糖尿病人的血糖、尿糖都有一定的昼夜节律，糖尿病人在凌晨4时对胰岛素注射液最为敏感，降血糖作用最强，此时给予较低剂量即可获得满意效果。人体在进食后1h左右体内血糖浓度可达高峰，3h后血糖浓度逐渐趋于正常.故口服降血糖药常规饭前或饭后半小时服用；而氯磺丙脲口服后4～6h降糖作刚才达高峰，如按常规在饭前或饭后半小时服药，血糖浓度达高峰时，氯磺丙脲的药效尚未发挥作用，而待血药浓度达高峰值时，血糖浓度早已趋于正常或下降，此时过高的血药浓度反而易引起低血糖，其原因是药效与体内血糖浓度升降不同步，若将其服药时间改为饭前3h服用，则可显著提高药物疗效，减少毒副作用。
第二节 时间与药物毒性的关系
传统的给药方法是按半衰期长短来决定服药的间隔时间，随着时辰药理学的发展，针对病情选择
最佳给药时间以此使药物发挥最大的效能，减轻药物的毒副作用。使临床用药更加有效、安全、经济和合理。
第三节 利用时辰药理学选择最佳服药时间
现将临床最常用药物的最佳服用时间介绍如下：
1、抗高血压病。经研究表明，血压在上午9—11点为高峰值，夜间入睡后则下降到一天中的最低点。故高血压者一般只需白天用药，且上午用药量略大。若夜间继续用药，则血压下降得更低，易诱发脑血栓。
2、抗糖尿病药。凌晨4点，人体对胰岛素最为敏感，此时，即使给予低剂量，也可达到满意效果。上午8点再口服降糖宁，此药作用强而持久；午后4点再服，可使药效与体内血糖浓度变化的规律适应，收到显著的治疗效果，并使药物副作用降到最低程度。
3、抗风湿性关节炎药物。风湿性关节炎和类风湿关节炎病人的关节肿胀、僵直和握力下降等症状，以早晨最为严重，因此时人体的免疫反应最强有力。故服激素最好在凌晨4—5点钟。目前主张“激素顿服疗法”，即把“每日三次”激素的总剂量，改在早晨一次服用。这样不但疗效更佳，而且使连续服用激素而产生的副作用降到最低点。
4、强心药。心衰病人对洋地黄、地高辛和西地兰等强心药物，以凌晨4点最为敏感，其作用比其他时间约高10—20倍。若此时仍按常规剂量服用，极易中毒。最近又有学者发现：暴风雨天气或气压较低，也会使这类药物的毒性增强，病人应提高警惕。
5、抗癌药。目前癌症病人普遍使用免疫增强剂干扰素，若上午用药则易出现发热、寒颤和头痛等严重的副作用；如改成晚上用药，则副作用几乎不发生，而疗效不减。晚期疼痛严重的癌症病人，使用止痛药的时间也极为讲究。人的痛觉以上午最为迟钝，而午夜至凌晨最为敏感。故止痛药以夜晚临睡前服用效果更佳。
6、平喘药。氨茶碱的治疗量与中毒量很接近，以早晨7点服用效果最好，毒性最低，其他平喘药以临睡前服用效果最佳。因为凌晨1－2点，是哮喘病人对引起支气管痉挛的乙酰胆碱和组织胺反应最为敏感的时段。
7、抗结核病。新的研究证实，结核杆菌需靠药物浓度高峰来“围歼”杀灭或抑制其繁殖生长，所以如雷米封、利福平和乙胺丁醇等常用抗结核药物，应以早晨一次服用为佳，此即“冲击疗法”。
8、抗贫血药。葡萄糖酸铁、硫酸亚铁等补血剂，晚上8点服用最佳。吸收率比早晨8点要高得多，且可延长疗效达3－4倍。
9、利尿药。利尿剂在体内发挥药效，与肾功能和血液动力学等密切相关，故择时服药尤为重要。如双氢克尿塞，早晨7点服药较其他时间服用的副作用要小，而速尿剂于上午10点服用，利尿作用最强。
课堂练习：
1、关于生物半衰期(t1/2)下列叙述不正确的是
A 每经过一个t1/2，体内消除同样的药量
B 是药物在体内消除一半所需的时间
C 与消除速度常数K之间的关系为t1/2=0．693/K
D 可用来衡量药物消除速度的快慢
E t1/2越大，表明药物代谢、排泄越慢
正确答案：A
2、 下列哪项不是常用的血药浓度监测方法
A 分光光度法
B 气相色谱法
C 高效液相色谱法
D 免疫学方法
E 容量分析法
正确答案：E
3、 关于给药个体化确切的叙述是
A 不同的民族给予不同的剂量
B 不同的种族给予不同的剂量
C 根据每个病人的具体情况制定给药方案
D 不同性别给药剂量不同
E 不同年龄给药剂量不同 来源：考试大
正确答案：C转
4、下列关于用药个体差异的确切描述是
A 不同年龄的病人用药剂量不同
B 不同性别的病人用药剂量不同
C 不同体重的病人用药剂量不同
D 相同药物给予相同剂量但疗效因人而异的反应
E 不论何种药物不同病人的剂量都应不同
正确答案：D
5、药物治疗作用的强弱与维持时间的长短理论上取决于
A 受体部位活性药物的浓度 来源：考试大
B 药物的血药浓度的高低
C 药物的吸收速度
D 药物的表现分布容积
E 药物的崩解速度
正确答案：A
6、 对于同一种药物下列叙述正确的是
A 不同种属的动物有效剂量相同 来源：考试大
B 不同种属的动物产生相同药理作用的血药浓度相近
C 同一种属的动物有效剂量差异极大
D 同一种属的动物产生相同药理作用的血药浓度相差极大
E 不同种属的动物的有效剂量与产生相同药理作用的血药浓度均相差极大
正确答案：B
7、关于血药浓度下列叙述不正确的是
A 随着血药浓度的变化，药物的药理作用有时会发生变化
B 随着血药浓度的变化，中毒症状会发生变化
C 血药浓度是指导临床用药的重要指标
D 通过不同时间的血药浓度可以计算药动学参数
E 血药浓度与表观分布容积成正比
正确答案：E
8、下列哪个概念是主要根据药物作用的时间规律，结合病人的生理和病理过程的节律，选择最佳时给药。它对于指导临床合理用药、增强药物疗效、降低药物的毒性和副作用有着极重要的意义。
A、时间毒性
B、节律性
C、时辰药理学
D、药物的时间治疗
E、昼夜节律性
标准答案：D
9、机体分泌皮质激素在午夜至上午9时分泌量为全日量的多少，以上午8时为峰值。
A、30％
B、50%
C、60％
D、70％
E、80％
标准答案：D
10．进行TDM的药动学原因有
A． 治疗血药浓度范围内存在消除动力学方式转换
B． 首过效应强及生物利用度差异大的药物
C． 存在影响药物体内过程的病理情况
D． 需长期用药及可能产生药动学相互作用的联合用药
E． 药物过量中毒
标准答案：ABCD
11、药物的毒性强弱不是恒定不变的，而是随下列哪些因素呈现周期性波动的
A、 时间
B、 昼夜
C、 季节
D、 药物剂量
E、 用药次数
标准答案：ABC
专业实践技能精讲班第11讲讲义
内容介绍
一、 本讲内容提要
本讲主要内容： 第七章 治疗药物评价
第一节 治疗药物的有效性评价原则
第二节 治疗药物的安全性评价
第三节 治疗药物的药物经济学评价
第四节 药物利用研究
第五节 循证药物信息
本讲大纲要求：见《考试大钢》
本讲重点难点考点： 1、治疗药物有效性评价在药效学、药动学、药效学、药剂学上的评价原则
2、治疗药物安全性评价的重要性和评价的内容
3、药物经济学的概念
4、药物经济学评价的作用和评价的方法
治疗药物评价
第七章 治疗药物评价
治疗药物评价的目的：
1． 从药物使用目的出发，科学、正确、合理地为患者提供最佳的治疗药物；
2． 从药物利用目的出发，对上巿药物的临床治疗效果进行评价，决定淘汰还是继续使用。
遵守的原则：治疗药物的评价应遵守有效、安全、经济、方便，以及生命质量和品种质量原则。
（一）治疗药物的有效性评价
1．药效学的评价：
药效学以药物的药理效应、治疗作用、不良反应为主要研究内容。
药效学指标必须的特性： 重复性
客观性
具有临床意义
2． 药动学评价：
药动学是研究药物在人体内的吸收、分布、代谢、排泄过程的量时变化的动态规律的科学。
常用药动学参数： 吸收速率常数（Ka）
生物利用度（F）
半衰期（T1/2）
表现分布容积（VD）
影响药物代谢方式、消除过程的因素：
（1） 生理因素：年龄、性别、妊娠、运动；
（2） 病理因素：肝脏、肾脏功能，胃肠道疾患，心血管
功能，甲状腺及内分泌功能等；
（3） 环境因素：昼夜时辰、大气压、季节、职业接触；
（4） 其他因素：吸烟、饮酒、饮食、应激状态等。
3． 药剂学评价：
生物药剂学阐明药物的剂型因素和人体生物因素与药效关系的一门学科。
生物药剂学研究的意义：在于药物效应不仅与药物本身的何尝结构和药理作用有关，而且还与剂型因素和生物因素有关。
生物利用度取决于： 药物制剂的物理性质
药物在人体内的代谢形式和代谢过程
4． 临床疗效评价：
临床疗效评价一般属于药物的ⅡⅢ期临床验证。
临床疗效评价的内容： （1）病例选择和分组
（2）疗效观察的实验设计：以采用随机、双盲对照为宜；
（3）疗效评价病例数的选择；
（4）与已知同类药物对比。
（二）治疗药物的安全性评价
影响药物应用的因素不仅仅是其是否具有很好的治疗价值，其安全性也是一个重要因素。
药物的安全性评价： 实验室评价
临床评价
动物毒性实验包括： 急性毒性试验
亚急性毒性试验
慢性毒性试验
特殊毒性试验
临床评价主要以药物上巿后的不良反应监察为主。
药物的毒副作用除与药物本身理化性质、药物使用剂量有关外，还与药物的多重作用特性有关。
专业实践技能精讲班第12讲讲义
治疗药物评价
（三）治疗药物的药物经济学评价
治疗药物的经济学评价的任务：
1． 评价临床药物治疗方案；
2． 评价药物治疗方案与其他方案相比对疾病相对经济效果；
3． 为临床合理地、经济地、科学地使用药物提供依据。
药物经济学评价的作用：
1． 可帮助获得更加经济的治疗方案；
2． 可进行药物治疗与其他疗法的经济学评价；
3． 可帮助临床药师参与制定合理的药物治疗方案，提高患者服药依从性和药物治疗
效率；
4． 指导现行临床药物治疗方案的选择与实施；
5． 为制定政府药品报销目录、医院用药目录、临床药物治疗指南等提供经济学依据。
药物经济学是利用微观经济学的评价方法对药物治疗的方案进行评价，这种评价是对成本（投入）和结果（产出）所进行的完整的评价。
药物经济学评价的方法：
1． 最小成本分析法（CMA）
2． 成本效果分析法（EA）
3． 成本效用分析法（UA）
4． 成本效益分析法（BA）
成本： 直接成本
间接成本
（四）药物利用研究
（一）药物利用研究的定义及其意义
药物利用研究是对药物处方、调制及其摄入的研究。其目的是力求实现用药的合理化，保证药物使用的安全有效。
药物利用研究重点是药物利用所引起的医药的、社会的和经济的后果以及各种药物和非药物的因素对药物利用的影响。
药物利用研究的作用：
1． 可以提示药物消费的基本状况
2． 可以提示药物应用的模式
3． 可以提示药物消费分布与疾病谱的关系
4． 可以反映国家人口素质和健康状况
5． 可以对某些药物的滥用进行监测
（二）药物利用研究方法的产生和发展
药物利用研究始于20世纪60年代，闻名于世的沙利度胺事件是促使药物利用研究兴起的根源。
近年来，药物利用研究有了进一步的发展，主要表现在：
1． 应用药物流行病学方法对药物利用进行客观评价。
2． 应用药物经济学方法对药物利用的经济性进行评价
（三）药物利用研究的分类
药物利用研究分为： 定量研究
定性研究
1． 定量研究的主要内容：
（1） 通过区域性随机抽样调查所提供的资料，应用统计学的方法，对有关的药物利用研究数据作量化分析；
（2） 用作疾病流行的一个最原始性的标志；
（3） 监测某些指定性药物或常规性药物的作用、有效性；
（4） 通过处方分析计算每个病人的平均处方数，每张处方的平均成本，某种药物的处方频度等。
2． 定性研究
药物利用评价标准可分为：
（1） 结构性标准，是观察单位的人口统计学和生态学特征；
（2） 过程性标准，是指在什么时候，什么地方，如何给予药物治疗，给予什么药物。
（3） 结果性标准，主要是评价药物利用的最佳结果。
定性评价有时也可以采用相对性标准，即由不同层次、不同专业的卫生人员分别进行评审。
从时间上看，药物利用研究可分为： 前瞻性研究
现况研究
回顾性研究
（四）药物利用研究的方法和应用
药物利用研究通常采用药物利用评价的方式进行。
药物利用的“恰当性”评估评价既包含定量研究、定性研究，也有定量和定性相结合的研究。
1． 药物的临床评价
（1）疗效评价： 从药物学的角度看
从临床治疗的角度看
（2）安全性评价
（4） 经济学评价：从以下方面开展工作：
a． 参与不同产品的经济学评价；
b． 不同治疗方案的经济学评价
c． 临床药学服务的经济效益评价
2．药剂量的衡量方法
（5） 限定日剂量方法：
限定日剂量（DDD）是某一特定药物为治疗主要适应症而设定的用于成人的平均日剂量。
（6） 处方日剂量方法：
处方日剂量（PDD）是用于论证DDD合理性的另一种衡量单位，是从在代表性的处方样本中得出的日平均处方剂量。
（7） 药物利用指数方法：
药物利用指数（DUI）： DUI=总DDD数/总用药天数
处方用量分析DUI>1.0，说明医生日处方剂量大于DDD；
处方用量分析DUI<1.0，说明医生日处方剂量小于DDD。
3． 医药巿场信息分析
（1） 金额排序分析
（2） 购药数量分析
（3） 处方频数分析
（4） 用药频度分析：具体做法：
a． 确定DDD值
b． 求DDD数
c． 求每日的治疗费用
d． 求购药金额序号和用药人次序号
e． 求购药金额序号与用药人次序号的比值
（5）药名词频分析
药名频次与药物销售排序有一定的关系，可作为药物利用研究方法之一。
4． 药物资料分析
（1） 资料来源
（2） 资料内容
（3） 资料分析 信息资料的鉴别与整理
资料的分析与综合
现代系统分析技术主要有：综合归纳法、对比分析法、相关分析法、
因果关系法、背景分析法、趋势处理法等。
（五）药物利用的影响因素
药物利用的影响因素： 药物因素
非药物因素
1． 药物因素：
（1） 剂学因素：包括药物组成、药物剂型、生产环境和制备工艺等；
（2） 给药方法与药物效应
（3） 不良反应因素
2． 非药物因素
（1） 社会经济发展水平
（2） 人口健康状况及疾病普遍化
（3） 国民健康意识
（4） 社会医疗体制和管理制度
（5） 国家医疗水平及医药巿场
（6） 病人的用药依从性
病人服药的依从性是一个复杂的问题。简化治疗方案、改良药物的剂型和包装、监督给药及加强病患用药教育等措施的实行，要在一定程度上
提高病人的依从性。也可进一步提高药物利用的效果。
（五）循证药物信息
