2024年1月10日发(作者：)
心电图的诊断思路及技巧
心电图的诊断思路及技巧
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心电图的诊断思路及技巧
第一步:看有无Ｐ波
有P波且P波在Ⅰ、Ⅱ、aVＦ直立，ａVＲ倒置,为窦性心律。无P波或P波在Ⅰ、Ⅱ、aＶF倒置,为异位心律。
第二步：阅读异位心律
若为异位心律，按照以下方式阅读：
① 常见的异位心律包括：阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动;2 / 32... 感谢聆听...
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② 是否存在QRS波：存在QＲS波者为阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动；不存在QRS波者为心室扑动、心室颤动。7 / 32... 感谢聆听...
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扑动、颤动主要是由心肌兴奋性增高所致，发生在心房为心房扑动、心房颤动，发生在心室为心室扑动、心室颤动；
③ 图形识别：阵发性室上性心动过速是一系列快速出现的规律、整齐QRＳ波,心室率一般为9 / 32... 感谢聆听...
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160～180次/分；
心房扑动表现为心房波呈大锯齿状F波，心室扑动表现为大振幅的正弦波，两者形状有些类似;10 / 32... 感谢聆听...
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心房颤动表现为心房波呈颤动的ｆ波,心室颤动表现为大小不等的低小波,两者形状有些类似。12 / 32... 感谢聆听...
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第三步：阅读窦性心律
如果为窦性心律，分别按如下方式阅读P波、P—R间期、QRS波、ST—T段。
P波代表心房肌除极的电位变化，异常提示左或右心房肥大，表现为双峰型或高耸型，常在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联明显。14 / 32... 感谢聆听...
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心电图特征：窦性心律，节律规整; P波时限０．１3ｓ,电压正常在II、III、aVF、V2—Ｖ6导联呈典型M型P波（双峰型)，峰间距≈0.06s。患者有风湿性心脏病史。
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房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室的过程中，冲动传导的延迟或中断.根据房室传导阻滞的程度可分为I度、II度、III度,II度又分为II度I型和II度IＩ型房室传导阻滞。
我们可以简单地把窦房结比作发射冲动的司令部，而房室结（等)就是传递冲动的联络员。
I度房室传导阻滞
I度房室传导阻滞时,所有的心房激动均能下传到心室，但房室传导时间延长。阻滞部位可在信访、房室结、希氏束或双侧束支水平,但多在房室结。
解读:我们可以简单地理解为司令部(窦房结）仍按时发放冲动，而联络员（房室结等)患了拖延症，不能准时将司令部发放的指令向下传递,这样就产生了时间上的延迟。
心电图表现（图１):
（1)每个窦性P波后均有与之相关的QRS-Ｔ波群；
(2）PR间期≥0．21s或超过该年龄心率的ＰR间期。
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II度房室传导阻滞
II度房室传导阻滞系指一系列室上性激动部分呈现房室传导延缓,部分发生阻滞性传导中断而呈现心室漏搏者。
1． II度Ｉ型房室传导阻滞
ＩI度Ｉ型房室传导阻滞又称为文氏型，是II度房室传导阻滞的常见类型。其阻滞部位大多在房室结。
解读:我们可以简单地理解为司令部（窦房结）仍按时发放冲动，而联络员（房室结等)下传指令时19 / 32... 感谢聆听...
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一次比一次拖延，直到有一次脾气爆发不传达指令了.
心电图表现(图2）:
（1）PＲ间期呈进行性延长，直到一次QRS－T波群脱漏，结束文氏现象，以后又重复上述现象；
(2）ＰR间期在逐渐延长，但每次的递增量在递减;
（3）漏搏引起的长ＲR间期小于任何两个短RR间期之和；
(4）长RR间期之后的第一个RＲ间期是所有短RR中的最长者;
(5)房室传导比例可为3：2、4:3、５：4等。
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2． II度IＩ型房室传导阻滞
ＩI度II型房室传导阻滞大多为病理性，病变部位多在希氏束以下，可演变为三度房室传导阻滞。
解读：我们可以简单地理解为司令部（窦房结)仍按时发放冲动，而联络员(希氏束等)下传指令时不拖延，但会不定期发脾气而不传达指令。相对于IＩ度I型房室传导阻滞,II度II型房室传导阻滞程度更严重。原因可理解为IＩ度I型联络员周期性发脾气，我们比较容易掌控其规律，而II度II型联络员不定期发脾气，我们对其规律难以把控.
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心电图表现（图3）：
（1）ＰＲ间期固定,大多数正常，也可延长；
(２）ＱRS-T波群按比例脱漏，房室传导比例常呈３:1，亦可为3：２、4：3等.
III度房室传导阻滞
III度房室传导阻滞的病变部位可在房室结、希氏束和双侧束支系统。
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心电图表现（图４）:
(１）PP间期与RＲ间期均基本规则；
（2）ＰP间期短于RR间期，心房率大于心室率，两者不固定，无传导关系。
Ｐ—Ｒ间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间,异常提示房室传导阻滞，分别有第一度、第二度Ⅰ型、第三度Ⅱ型、第三度房室传导阻滞.第三度房室传导阻滞为完全性房室传导阻滞，由于阻滞部位以下起搏点部位不同,QRS形态可有多种变化，但基本原则是:Ｐ波与QRS波无关系;窦房结和阻滞部位以下起搏点各自起跳,表现为Ｐ-P规23 / 32... 感谢聆听...
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律出现，QRS波规律出现，P波节律快于QＲS波节律。
QＲS波代表心室肌除极的电位变化，异常心电图包括以下几种：
① 期前收缩（早搏）:指的是窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动,故早搏必须提前出现,按照起搏点不同分为房性早搏、交界性早搏、室性早搏。阅读要点包括：有无提前出现的P’波或QRS波、QRS波形态、代偿间歇是否完全.如果期前收缩连续出现3次或3次以上，则称为心动过速,分为房性、交界性及室性心动过速。窦房结的激动尚未抵达心室之前，自心室内某一异位起搏点提前发出激动,引起心室除极,称室性早搏。是最常见的期间收缩，常见于各种心脏病,也可见于正常人。临床表现为心悸,发作频繁或时间过长时，可有心绞痛或低血压的表现。
一
② 心室肥大:观察V1、V5导联，以R波为主的导联决定左或右心室肥大，判断指标为R+S波的数值。阅读技巧：做心电图时V５在人体左边,V１在24 / 32... 感谢聆听...
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人体右边，如果V5导联以Ｒ波为主，则为左心室肥大;若V１导联以R波为主，则为右心室肥大。
③ 束支传导阻滞：阅读要点类似心室肥大，也是观察V１、Ｖ5导联，R波宽大的导联决定左或右束支传导阻滞。阅读技巧:如果V５导联出现宽大R波，为左束支传导阻滞，V１导联出现宽大R波（Ｍ波）,则为右束支传导阻滞。
ST－T代表心室肌除极、复极，异常常见于心肌缺血或心肌梗死.急性心肌梗死心电图阅读要点包括：心肌梗死部位;R波有无变矮或出现异常Ｑ波;有无SＴ段抬高,对应导联有无ST段压低(急性前壁心肌梗死常对应下壁SＴ段压低）；有无Ｔ波倒置。
一、心肌缺血、损伤和梗死的演变过程：
1、早期：极短暂，数分钟——数小时
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心电图特征：T波高耸,ＳT段斜形抬高，无Q波。
2、急性期:数小时——数天
心电图特征：ST段弓背上抬，与T波融合形成单向曲线，坏死Q出现
３、亚急性期：数周-—数月
心电图特征：ST段逐渐恢复到导联位线，Ｔ波倒置加深达最深，以后逐渐变线。
4、陈旧期:数月-—数年
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心电图特征：坏死Q存在，T波恢复直立或永久倒置.
二、心肌梗死的定位:
心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。但心梗的定位不一定是局限的，往往是跨区域的,会有不同的组合.
心肌梗死的定位
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Ⅱ Ⅲ
下壁
aVF
Ⅰ aVL
侧壁
V5 V6
Ｖ１－前间V3
隔
V3 -V5
Ｖ1-
Ｖ5
前壁
广泛前壁
V７— 正后Ｖ9
壁
V3R-V５R
右心室
注:
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１、当异常Q波、抬高的ST段以及倒置的T波同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变;
2、必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察;
3、早期有效的再灌注治疗,可改变心电图表现及其演变过程。
三、实例
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心电图特征:Ｖ1-V5及I、aVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高０.1５—1。0５mV，对应面II、IIＩ、aＶF导联ST段水平型压低0.12５-0.３mV，
V1—V4呈典型异常Ｑ波.结合患者胸闷胸痛2小时病史,心电图改变符合急性广泛前壁心肌梗死心电图改变。
心电图诊断：急性广泛前壁心肌梗死心电图改变。
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