2023年12月26日发(作者：)
综述与讲座《内经》临证发微王庆其（上海中医药大学 ２０１２０３） 作者简介王庆其（１９４４－），男，上海嘉定人，教授，博士生导师，中华中医药学会内经专业委员会副主任。１ 消渴，治之以兰《素问・奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”经文提示以下意义：一、脾瘅是以口甘为主要特征的病，瘅者热也，脾瘅即是脾热；二、脾瘅是由嗜食甘美多肥的食品所引起；三、脾瘅可以转化为消渴，或者说脾瘅是消渴之先兆病症；四、消渴可用佩兰治疗，以祛浊清热。古之消渴病类似今之糖尿病（当然消渴不完全等同于糠尿病），糖尿病的形成，除与遗传因素及自身免疫有关外，与长期嗜食甘美肥脂食品有一定关系，而这些食品可令湿浊内生，郁而化热，故《内经》提出“治之以兰”。目前中医药治疗糖尿病，大多采用清热润肺、补气养阴、清胃泻火、滋阴补肾、活血化瘀等方法，而芳香化湿、淡渗利湿被人们忽略了。诚然，糖尿病辨证属虚、属热者居多，但属痰湿内盛，湿浊化热者其实并不少见。据查痰湿内阻型糖尿病，多见于肥胖型非胰岛素依赖型糖尿病，此类患者胰岛素并不缺乏，而是周围组织对胰岛素的敏感性，反应性降低，血糖利用率减少，此型糖尿病常合并冠心病、高血压、高脂血症。实践证明，经临床辨证确属痰湿内阻型者，可采用芳化痰湿之方药，如苍术、陈皮、藿香、佩兰、竹茹、枳实、茯苓、米仁、通草等，不仅对控制血糖，而且对改善肥胖、高脂血症等有较好疗效。病案举例：阮××，男，４８岁。素体肥胖，体重指数约在２８左右，平素身体尚好，偶有血压偏高，用药后即缓解，未能坚持服药，近单位体检发现，胆固醇 ７．８ ｍｍｏｌ／Ｌ，甘油三脂 ２．１ｍｍｏｌ／Ｌ， 空腹血糖 ８．１ ｍｍｏｌ／ Ｌ。家族中其母有糖尿病史，因长期服用西药降糖药，后并发糖尿病性肾病，导致慢性肾功衰竭。故患者情绪较紧张，尤其害怕西药的副作用。遂来请中医诊治，诊其体型肥胖，舌体胖，苔腻，舌边有齿痕，血压基本正常，脉濡滑，目前基本无明显自觉症状。辨证属痰湿之体，治拟芳香化浊，淡渗利湿。药用苍术１５ ｇ，米仁 ３０ ｇ，制半夏 １２ ｇ，茯苓 １５ ｇ，藿佩兰各 １５ ｇ，砂蔻仁各 ４１５ ｇ （包），通草 ３ ｇ，滑石３０ ｇ，陈皮 ６ ｇ，竹茹 ６ ｇ，枳实 ９ ｇ，车前子 ３０ ｇ （包），泽泻 １２ ｇ，此方加减中曾用黄连、连翘、汉防已、茵陈、葛根等，治疗 １ 个月后复查空腹血糖 ６．８ ｍｍｏｌ／Ｌ，胆固醇 ６．４ ｍｍｏｌ／Ｌ，甘油三脂 １．８ ｍｍｏｌ／Ｌ，还是无自觉症状，苔腻明显改善。继进 １ 个月后，再次复查空腹血糖、餐后血糖均正常范围，胆固醇 ６．５ ｍｍｏｌ／Ｌ，甘油三脂 １．６ ｍｍｏｌ／Ｌ。嘱注意饮食控制，适当运动，遂停药，随访半年，情况良好。２ 胃为之市语出《素问・刺禁论》。胃为水谷之海，主受纳、腐熟、消化食物，犹如市场之营运不休。《素问・灵兰秘典论》云：“胃者，仓廪之官，五味出焉。”胃既为“市”，就必须保持市场营运的每个环节通调，才能生生不息。《医学入门》云：“胃司纳食，主乎通降”。类似记载有叶天士“胃宜降42CONTINUING MEDICAL EDUCATION .19
综述与讲座则和”，王孟英之“胃以通降为用”，等。大凡胃作压力，保持充足睡眠等。再以上方加减调治 ３之病理，无非通降失调而已，胃不通则气不运，或个月，诸证消失。停药 ３ 个月后胃镜复查：慢性胀、或痛、或痞、或满，诸症蜂起；胃不降则胃气浅表性胃炎（＋），幽门螺旋杆菌（－）。期间，逆，或呕、或吐、或哕、或噫，诸症丛生。历来治偶因饮食不慎而小发，用胃苏冲剂即平。胃病者，方法虽多，总以通降胃气为不二法门。胃寒者，温而通之；胃热者，清而通之；胃燥者，润３ 妇人之生，有余于气，不足于血而通之；胃湿者，燥而通之；胃气虚者，补而通语出《灵枢・五音五味》。经文揭示了妇人以之；气滞者，调气而通之；气逆者，降逆而通之；血为本的生理特性和容易发生气有余、血不足的病气陷者，补气升陷兼以通降之，不一而足。理特点。《妇科玉尺》提出“女子以血为主，男子近年治胃食管返流病甚多，患者常主诉胸中疼以精为主”的观点，后世亦有“女子以肝为先天，痛、烧灼感，以饭后１小时为甚，常伴嗳气、泛男子以肾为先天”之说。现代分子遗传学认为，男酸、痞满、隐痛等，有的还表现为咽部如有物堵，女染色体方面的差别，决定其体质的差异。中医认吐之不出，吞之不下，进食无妨，夜间有因泛酸入为，肝藏血，主疏泄，性喜条达，恶抑郁。肝体阴气管出现咳嗽等。病情顽固，易反复发作。现代医而用阳，具有贮藏血液和调节血流的功能；肝的疏学认为，由食管下端括约肌功能失调，或幽门括约泄功能对于气机的调畅具有重要作用。再者气与血肌的关闭功能不全，胃和十二指肠内容物返流入食之间关系至密，气为血帅，气行则血行，气止则血管，引起胃、食管炎性改变，继而发生功能障碍。瘀。故人之气血调节与肝的生理功能关系甚大。从治疗通过促动力药物、抑酸药物、粘膜保护剂的使临床实践看，女性特有心理气质尤其容易产生肝气用，有一定疗效。但往往病情迁延，易于反复。郁滞，进而波及血分，影响血行，血为气滞，冲任《内经》云“胃为之市”。今因胃气升降失调，胃不畅，可发生月经先后无定期、痛经、经行乳房胀气上逆，气机阻滞，不通则痛，不降而吞酸嗳气，痛、闭经、妊娠腹痛、缺乳、不孕症等；肝郁化治宜辛开苦降，取半夏泻心汤、旋覆代赭汤、丁香火，扰乱冲任血海，迫血妄行，可致月经先期、月柿蒂汤诸方化裁，往往得心应手。经过多、崩漏、胎漏、产后恶露不绝；气火上炎，病案举例：张 ×，男，４８ 岁。近 ４ 个月来，可发为经行头痛、经行吐衄、经行情志异常、乳汁每于进食后 １ 小时半左右，中上腹痞满隐痛，胸自出；肝郁犯胃，可发生经前呕吐、妊娠恶阻等口有烧灼感，弯腰，头低位仰卧时，症情加重，伴等。妇人之经、带、胎、产过程中，又极易耗血，有嗳气、泛酸，食欲尚好，就是不敢多食，食多必而致肝血不足。在治疗中，疏肝以理气，养肝以理作。外院胃镜示：返流性胃炎，活动（＋＋），伴血，则是妇科常用大法。粘膜糜烂，幽门螺旋杆菌（＋）：查患者素喜甜食病案举例：刘 ×，女，３４ 岁。初诊：多产体及醋等，凡食必加重。察舌质偏红，苔薄黄，脉弦虚，已扎管，经行先后无定，本次迟 １０ 日而行，滑。此中焦升降失司，胃气上逆，酸随气逆，胃气行则量少即止，隔１０日又复行。胸闷腹胀，纳谷不得和降，故中上腹痞胀、隐痛。治宜和胃降逆、不香，周身骨节酸楚。按脉虚细而弦，舌苔薄理气制酸。药用：制半夏 １２ ｇ，川连 ６ ｇ，黄芩白，证属肝郁脾虚，气血不调。治疗采用理气解１２ ｇ，炒白术 １２ ｇ，旋覆梗 １５ ｇ，代赭石 ３０郁，扶土益血法。方药：当归 ９ ｇ，川芎 ４．５ ｇ，ｇ，枳壳 １２ ｇ，木茴香各 ９ ｇ，煅瓦楞 ３０ ｇ，延胡白芍 ６ ｇ，制香附 ９ ｇ，郁金 ６ ｇ，枳壳４．５ ｇ，索 １２ ｇ，制香附 １２ ｇ，竹茹 ６ ｇ，炮姜 ４．５ ｇ，甘合欢皮 ９ ｇ，丹参 ９ ｇ，巴戟天 ９ ｇ，焦白术 ６草 ４．５ ｇ，１４ 剂。后症情明显缓解。嘱其食不必ｇ，汉防已 ６ ｇ，秦艽 ９ ｇ。太饱，保持大便通畅，忌食酸、辣、甜食，缓解工复诊：用上方加减法治后，脉象虚细而数，舌 继续医学教育 第２１卷第１９期43
综述与讲座质绛而苔薄黄。诊后认为多产伤肾，肾水不足，以涵木，肝郁化火，阴虚内热，乃采用固肾疏肝，养血清热法。方药：当归 ９ ｇ，白芍 ９ ｇ，山萸肉９ ｇ，女贞子 ９ ｇ，玄参 ９ ｇ，合欢皮 ９ ｇ，制香附 ９ ｇ，白术 ６ ｇ，陈皮 ６ ｇ，柴胡 ４．５ ｇ，青蒿 ６ ｇ 。服药后，阴虚火旺的症状日减，而经水已调（《朱小南妇科经验选》）。按：月经不定期，病因不一，但以肝郁的因素占多数。女子以肝为先天，妇人气常有余而血不足。本例肝郁而影响气血运行，治用香附、郁金、合欢皮以疏肝理气；归、芎、丹参调经养血；更用白术健脾，防已、秦艽疏通经络，活络筋骨；又因肝血虚亏，肾水不足不能涵木，再以调肝柔肝，补肾育阴诸药，标本兼治，经水得调。力过猛，泻下不止；药力不足，无动于衷；或初用症动，继用不应；经久用药，又易造成依赖性，不药则不便。呜呼！区区便秘，难煞医者！笔者常遵循岳老经验，根据患者之体质，先从小剂量始，投石问路，探寻患者体质对药物的适应能力，然后随机拟方，药随症变。案例：叶×，女，７８岁。过去有慢性结肠炎病史，近年以便秘为主要表现。常周日一解，甚则十日一便，每使伴腹病隐。多年来对排便一事，耿耿于怀，颇以为苦。来诊时云口干舌苦，面赤潮热，夜眠不安，大便已七日未解，舌质红，苔薄少，脉细数。此高年肝肾阴亏，肠燥津枯，腑行不畅。年事已高，不可猛浪从事，当缓缓图功。治宜补肝益肾，养阴润澡通便。药用：生熟地各 １５ ｇ，山茱萸 １２ ｇ，知母 １２ ｇ，黄柏 １２ ｇ，肉苁蓉 １５ ｇ，４ 胜毒者以厚药，不胜毒者以薄药语出《素问・五常政大论》。此云体质差异对于药物耐受性各不相同。所谓“胜毒者”，一般认为体质强，对药物耐受性强，治疗可以厚味重药，或药力稍峻猛，或剂量偏大些；所谓“不胜毒者”，一般认为体质弱，对药物耐受性弱，治疗应取薄味轻药，或药力略缓和，或剂量偏小些。这也是中医治疗强调“因人制宜”的基本准则。所谓“因人制宜”，其本质是“因体质制宜”。大凡治病药力之峻缓，药量之大小，均受体质的制约。一般来说，年轻人可耐受较大剂量，老年人则只能耐受较小剂量。即使同是青年，由于个体体质的差异，对药物的顺应性也有很大差异。仲景治病十分注意体质与用药之变化，如他治阳虚浮肿病人时，以杏仁易麻黄，若强用麻黄，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。在药量方面，仲景也注意根据体质的不同，给予不同的药量。如白散“强人半钱匕，人服半钱”等。近代名家岳美中先生治老年病的经验中，对老年人用药，始用小剂量，以探究其对药物的适应性，继而采用逐渐加量的方式，并做到中病即止。临床治老年人便秘，看似轻症，实难调停，药全当归 １２ ｇ，天麦冬各 １２ ｇ，全瓜蒌 １５ ｇ，麻仁３０ ｇ，女贞子 １２ ｇ，桑椹子 １２ ｇ，柏子仁 １５ ｇ，生龙牡各 ３０ ｇ，酸枣仁 １５ ｇ。 １４ 剂后，睡眠及面赤升火略有改善，２周来大便２次，无大进步。便秘日久，已成习惯，继上方加制大黄子 ６ ｇ，枳壳实各 １２ ｇ，再１４剂。除便秘无大改善外，余症均有缓解。上方制大黄改 １２ ｇ，加大腹皮 １２ ｇ，１４剂后，改３日一解大便。患者甚喜，有所进步。嘱患者适当运动，按摩腹部，多饮水，勤食蔬果。调治匝月，大便基本每天一次，后改用成药当归龙荟丸维持，便秘基本控制。５ 伤于风者，上先受之语出《素问・太阴阳明论》。风为阳邪，易伤上部，这里有“同气相求”的含义。上部，主要指头部，常见的病症是头痛。《素问・风论》：“头面多汗恶风，当先风一日则病甚，头痛不可以出内。”故头痛因风邪所致者，《内经）中又称为“头风”、“脑风”、“首风”等。《素间・骨空论》也有类似记载：“风从外入，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒。”春天多风，故临床春天多头风痛病。风又为百病之长，常与寒、湿、热等相合为病。故后世又将头痛分为伤风头痛、风寒头44CONTINUING MEDICAL EDUCATION .19
综述与讲座痛、风热头痛、风湿头痛等。伤风头痛可选川芎茶１５ ｇ，炙僵蚕 １５ ｇ，全蝎粉 １．５ ｇ（吞），天麻调散加减；风寒头痛可用桂枝羌活汤化裁；风热头１２ ｇ，杞子 １２ ｇ，甘菊花 １２ ｇ，延胡索 １５ ｇ。痛不妨以桑菊饮出入；风湿头痛即以羌活胜湿汤进７帖后证无进退，再进７帖证缓解，一周头痛 ２ 次，退。另外，《内经》又有六经头痛之分，其中太阳程度较轻，睡眠改善，精神明显好转。再诊诉口干头痛以后枕部下连于颈项处疼痛为特点，《素问・伴眩晕，舌边略红，苔少津，脉细弦。上方加天麦缪刺论）说：“邪客于足太阳之络，令人头项肩冬各 １２ ｇ，珍珠母 ３０ ｇ。此方加减治疗１个月，痛”；阳明头痛以前额面颊及眉棱骨处疼痛为特因出国公差而暂停。３个月后再诊，云基本未发头点；少阳头痛以耳之前后及颔、目锐眦等部位疼痛痛。为特点，《灵枢・厥病》：“厥头痛，头痛甚，耳前后脉涌有热”；太阴头痛多痛无定处，按摸不到６ 阳气尽，阴气盛则目瞑；阴气尽而阳气盛，痛点所在，《灵枢・厥病》：“厥头痛，意善忘，则寤矣按之不得”；少阴头痛多属少阴精气虚于下而太阳语出《灵枢・口问》。此云睡眠的生理，当人经气实于上，如《素问・五藏生成》：“头痛巅体阳气尽人阴分，阴气盛时，就能闭目安眠；若天疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则人肾”；明阴气渐退，阳气外盛，人即清醒。而阴阳之气的厥阴头痛多痛在巅顶，或内连目系。以上描述提浮沉又与昼夜阴阳之气的升降密切相关。如《素示：头为至高之位，唯风可到，故风人侵，多见头间・生气通天论》云：“故阳气者，一日而主外，痛，但临床辨证又须以六经为纲，有利于处方用平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气药。这些内容对辨治风邪所致之头痛具有很大的临闭乃闲。”经文提示，一天之中，人体阳气随平床价值。旦、日中、日西的变化而变化，此乃人与天地相应笔者在临床治头痛甚多，辨证要点有二，一辨思想的体现。现代研究证实，随着地球的自转，日邪，无非是风、寒、湿、暑、热、瘀、痰之类，其升月落和白天、黑夜的形成，地球上的一切生命物中尤以风为诸邪之首；二辨病位，不外脏腑、经体，包括植物乃至单细胞生物在内，从生命一开始络、气血，其中尤以六经为先。临床所见慢性头痛均适应了每昼夜２４小时的时间节律，其一切生命活者，活血祛风扶乃常用大法，祛风药又分为植物类动，均与自然界白天、黑夜的周期合拍。上海市名和虫类两类，使用时迳可灵活选用，而虫类药往往老中医王翘楚教授根据中医“天人相应”理论，发兼具祛风通络，活血化瘀之功，故屡试不爽，取效现花生叶“昼开夜合”现象与自然界阴阳消长规满意。律、人体寐寤有同步一致的现象，从而提出花生叶案例：龚男，４２岁，１９９２年１１月５日初诊。患“昼开夜合”与人体“人夜则寐，人昼则寤”可能者有慢性头痛史１０余年，每逢春秋两季易发，发作有共同的物质基础，存在着某种促睡眠物质的设严重时伴恶心呕吐，影响正常工作，曾先后请西医想。经过文献调查及临床试用治疗失眠症有效后，神经科诊疗，作头颅 ＣＴ、核磁共振、脑电图等检逐步形成假说。以此假说为研究目标，组织临床、查均正常。常年以西医止痛药缓解症情。刻下诉头药理、药化及文献等研究人员、、协作进行课题研痛又作旬余，以两颞侧为主，局部有搏动感，曾究，取得了很好的疗效和预期的成果。报道单用花呕吐１次，夜眠不安，受风时头痛尤甚，血压正生叶制剂治疗失眠症 １００ 例，结果临床痊愈 １２常，舌淡苔薄，脉小弦。久痛入络，当活血通络，例，显效 ５５ 例，有效 ２９ 例，无效 ４ 例。辨证受风诱发，宜以祛风，“治风先治血”，又应养论治复方加花生叶制剂治疗失眠症 ２７４ 例，结果血，治拟养血、活血、祛风并投：川芎 １５ ｇ，当临床痊愈 ５１ 例，显效 １１８ 例，有效 ８２ 例，无归 １２ ｇ，赤白芍各 １５ ｇ，丹参 １５ ｇ，炙地龙效 ２３ 例（见《上海中医药杂志》２００１年第５期 继续医学教育 第２１卷第１９期45
综述与讲座46《落花生枝叶制剂治疗失眠症疗效观察》）。７ 医之治病也，一病而治各不同《素问・异法方宜论》：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”原文提示：不同地区、不同环境、不同体质，有不同的发病特点，因此，治疗过程中采用了砭石、毒药、炙火CONTINUING MEDICAL EDUCATION .19
综述与讲座痛”。近代大量研究证明，社会心理因素在导致消化性溃疡的多因素中占有重要的地位。目前有充分的证据说明，胃和十二指肠是对紧张刺激最为敏感的脏器之一，有人提出“胃是人类情绪的反应由情怀不舒，情志过用所致，治先心理抚慰。告知胃炎及十二指肠球部溃疡系十分常见之病，且该病的发生发展与患者的情绪变化有关，只要与学习提纲１、掌握《内经》中关于消渴病的经文的意义。２、熟悉《内经》中因体制制宜的学术思想。医生配合，开情怀，疏郁滞，解疑惑，佐以药物治板”。从心身疾病的观点来看，本病的发病机制疗，完全可以控制乃至康复，心中逐渐释怀，药是：在独特的遗传素质和个性行为特征基础上，受用：柴胡 １２ ｇ，郁金 １２ ｇ，八月扎 １５ ｇ，路路到长期剧烈的精神刺激，便产生心理应激状态，使通 １５ ｇ，炒白术 １２ ｇ，黄连 ４．５ ｇ，黄苓 １２ ｇ，大脑皮质调节功能降低，自主神经系统和内分泌系制半夏 １２ ｇ，木茴香各 ６ ｇ，佛手 ６ ｇ，煅瓦楞统功能紊乱，从而导致胃酸和胃蛋白酶分泌增多，３０ ｇ，延胡索 １２ ｇ，甘草 ４．５ ｇ。上方加减调理胃排空功能障碍，胃和十二指肠壁血管痉挛，血循月余，胃脘胀、痛、泛酸明显好转，唯有时嗳气环障碍，使胃粘膜屏障作用破坏，形成溃疡（刘增等，食欲渐振，精神改善，再以调肝和胃，佐以健恒等《心身医学》）。中医治疗，早期气机不和脾的参、苓、术、草、芪等善后，诸证若失。半年者，以舒肝理气，解郁和胃为主，后期表现为脾胃后复查胃镜示：慢性浅表性胃炎，球部溃疡基本愈损伤者，以健脾补气，和胃降逆为主，其中心理治合，肠腺化生消失。疗应该是药物治疗之先导，常能取得较好疗效。病案：患者男性，５０岁，近因工作不顺利，情绪低落，渐致食欲不振，胃脘胀痛，嗳气，时有泛酸，经当地医院胃镜示：慢性胃炎、十二指肠试 题１“消渴，治之以兰”中的“兰”是指（ ）球部溃疡。病理报告示：炎症（＋＋），萎缩Ａ 竹茹Ｂ 佩兰Ｃ 藿香Ｄ 米仁（＋），肠腺化生（＋）。患者情绪紧张，常疑２头痛因风邪所致者，《内经》中又称为（ ）会转化为胃癌，症情益发加重。曾用西药效果不Ａ 头风Ｂ 脑风Ｃ 首风Ｄ 中风３简答“胜毒者以厚药，不胜毒者以薄药”的意义。满意，改用中药。来诊时舌苔薄腻，脉细弦。此 继续医学教育 第２１卷第１９期47
