2023年12月17日发(作者：)
胡希恕先生温经汤方证阐释
周荻书;郭彤彤;刘宝虎
【摘 要】经方大师胡希恕先生业医几十载,治学严谨,医术精湛,首推经方,崇尚方证,笔者分别从温经汤方和温经汤证两方面阐释胡希恕运用温经汤的诊疗经验,深入剖析胡希恕先生的临证思路.
【期刊名称】《西部中医药》
【年(卷),期】2019(032)006
【总页数】3页(P39-41)
【关键词】方证;温经汤;《金匮要略》;胡希恕
【作 者】周荻书;郭彤彤;刘宝虎
【作者单位】天津中医药大学,天津 300193;天津中医药大学,天津 300193;天津中医药大学,天津 300193;天津市神经创伤修复重点实验室
【正文语种】中 文
【中图分类】R249
胡希恕，公元1898年生于沈阳，胡老行医50余载，早年即以“经方派”著称。上世纪六十年代，胡希恕所做的学术报告——《〈伤寒论〉的六经论治与八纲的关系》，获《人民日报》高度关注和评价，被认为解决了“历代医学家缺乏论述的难题”；上世纪八十年代，日本汉方医学界称赞其是“中国有独特理论体系、著名的《伤寒论》研究者、经方家”［1］。胡老曾明确指出：“方证是辨证论治的尖
端”“中医治病有无疗效，其主要关键就在于辨证是否准确”。今笔者以胡老遗留讲稿为蓝本，以温经汤方证为例，对胡老温经汤方证的临床使用经验总结如下：
1 方证的含义
证者，机也，有验证的意思，是患者某一阶段内在疾病状态的一种综合概括，包含了一组特定的临床指征和病机变化。方者，即方剂，方剂包含理法。方证体系的特点是方证对应，“证以方名、方由证立、证下列方、方随证出”。这种对应又可细化为两种关系，一是患者的若干临床指征和方剂所对应的临床指征相同，二是疾病的病机和方剂的理法相对应，关键强调病机和理法的对应关系［2］。医圣张仲景本神农学派和伊尹《汤液经法》的学术思想，创立了以《伤寒论》《金匮要略》为代表著作的经方方证体系。方证是经方学派思想的精华，研究《伤寒杂病论》必须从方证入手。
2 胡老温经汤方证心传
2.1 温经汤证 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中记载温经汤的原文为：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之……亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”
胡老认为，此篇原文中“下利”应该是后世的误传，原文应如《医宗金鉴》所考，为由于瘀血损伤冲任而致的“下血”。但也有医家认为“下利”就是仲景本意，《金匮要略心典》云：“妇人年五十所，天癸已断而病下利，似非因经所致矣。不知少腹旧有积血，欲行而未得遂行，欲止而不能竟止，于是下利窘急，至数十日不止……此为瘀血作利，不必治利，但去其瘀而利自止”［3］。此外黄煌教授也有用温经汤治疗更年期久泻的经验。有人考证《金匮》温经汤条文中的“病下利”应是“统称下血、带下或泄泻这些下身排泄的津血水液产物”［4］。笔者认为在临
床工作中无论是“下利”还是“下血”“带下”都可以当做“或然证”使用，不必拘泥。
胡老认为“少腹里急，腹满”除了瘀血阻滞经脉不通之外也由下焦阳虚寒凝，经脉拘挛所致。“暮即发热”“手掌烦热，唇口干燥”的原因一方面是阴血津液不足，反生内热，夜间阳入于阴，阴不能抱阳，烦热加重；另一方面瘀血阻滞，郁而化热。瘀血为阴邪，其症状朝轻暮重，其“手掌烦热”亦可作“五心烦热”。“亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”现代实验研究显示，温经汤对有排卵障碍和月经周期异常者的促黄体激素(LN)及促卵泡激素(FSN)有双向良性调节作用［5］；亦可促进年轻女性无排卵月经周期中垂体促性腺激素的分泌，使血浆激素水平正常化，使无排卵月经周期患者恢复排卵［6］。总之温经汤有调整内分泌，促排卵、调节卵巢功能的作用，其临床用于妇科月经不调及痛经，不孕症，以及辅助药物流产，老年性阴道炎，外阴瘙痒等症皆有良效［7］。此外中医泰斗岳美中以温经汤治疗更年期综合征，在原方基础上加入制香附10 g，对有肝郁症状的患者，3～5剂多能见效。若将温经汤改丸剂内服，治疗本病亦验［8］。
综上所述，温经汤原文所载之证既有血虚津伤，瘀血阻滞，又有寒凝拘急，内生虚热，且错综杂糅，医者难以辨识，患者甚为所苦，但只要辩证准确，切合病机，温经汤一方即可解决诸多此类“疑难杂症”。
2.2 温经汤方 温经汤原方组成：吴茱萸三两、当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮(去心)、生姜、甘草各二两、半夏半升、麦冬(去心)一升。胡老认为温经汤是以吴茱萸汤合麦门冬汤去大枣加桂枝作为底方，方取吴茱萸汤苦温散寒止呕、桂枝辛温平冲降逆、麦门冬汤甘寒健胃润燥之效，两方合用温中养液，又有小温经汤之名，治疗食欲不振。《黄帝内经》认为，胃为水谷之海，胃气乃气血生化之源，治胃中虚损，应从源头上化生津液气血。再配伍具有逐瘀生新性质的药物：
当归、川芎、芍药、阿胶、牡丹皮，共奏补血去瘀之效，瘀血不去，新血不生，去瘀血且不伤正气。
总之温经汤全方攻补兼施、寒温并用、以温为主，既取胃喜温不喜寒之意，又取血得温则行、得寒则凝之意。
值得注意的是吴茱萸味苦辣刚烈，内服均须炮制以降低其毒性。近年来，关于吴茱萸的临床不良反应报道日益增多，临床上因服用了未制透的吴茱萸或生吴茱萸，或超剂量服用而产生中毒的报道时有发生，在使用过程中应引起高度注意［9］。
2.3 温经汤方证拓展 胡老认为，温经汤是临床调理月经最有效的方剂之一，在妇科使用的机会非常多。除此以外，其既为吴茱萸汤和麦门冬汤的合方，亦可针对肝胃寒凝，胃津不足之口干反胃、头晕头痛等证，使用也不必拘泥于调经助孕之用。胡老认为：临床上温经汤证患者常合小柴胡汤证之胸满、默默不欲食，当归芍药散证之腹痛，补中益气汤之清阳不升，具体使用时应灵活化裁。
“温经汤”又有“美手汤”之名，日本汉方学者大塚敬节先生和史数道明先生以其治疗女性手掌皲裂。南京中医药大学黄煌教授临床总结：女性手掌皮肤干燥，指端皮肤粗糙干裂，甚至擦手时沙沙作响者，以及甲沟多毛刺，指甲脆裂者常常伴有月经异常。温经汤调经、美容，是中药里的“雌激素”。江南盛行膏滋，以温经汤熬膏，日常开水冲服，美容养颜，可使女性肌肤润泽［10-11］。
此外，由于温经汤有养血祛瘀，舒经散寒的作用，也有以之治疗血栓闭塞性脉管炎、产后风湿性关节炎的临床报道［12］。温经汤在皮肤科应用，针对皮肤黑变病，带状疱疹后遗神经痛、雷诺氏病、荨麻疹等疗效卓著。
3 典型病例
案李某，女，21岁，初诊日期2015年9月20日。患者自述中学时代起每次月经来潮都疼痛难忍，伴腰骶部寒、冷、酸疼、重坠。就诊于当地医院，经汤药治疗缓解，后停药症状反复。近两年来月经量明显增多，色鲜红，有硬币大小血块，经
期准。现患者乏力嗜睡、头晕目眩、纳呆呕恶、嘴唇一年四季干裂脱皮、肩臂麻木，疼痛。望诊见面色苍白、形体瘦弱。舌红苔白，脉弦细数。
处方以温经汤，药物组成：当归9g，吴茱萸5g，川芎9g，桂枝9g，白芍15g，牡丹皮9g，生姜10 g，半夏 6 g，麦门冬 15 g，党参 10 g，炙甘草 10 g，阿胶珠10 g。上药服19剂后患者月经期至，痛经缓解，血块减少，色、量正常，后嘱患者自购中成药小柴胡颗粒和桂枝茯苓丸每于月经前一周服用以巩固疗效。
按患者素体津血不足，奉养乏源，又因两年来每次月经都失血过多，因此见乏力嗜睡、头晕目眩；又见面色苍白、多年痛经，伴腰骶寒冷酸痛、月经有硬币大小血块、肩臂麻木疼痛，可知患者亦有阳虚寒凝、瘀血阻滞之证；患者纳呆呕恶、口唇干裂脱皮、舌红苔白、脉弦细数，看似为胃虚津亏、化生内热、胃气上逆之征，但患者以虚寒为实，以虚热为标。综上所述本病案患者病情寒热错杂、虚实相参，为温经汤的适应证范围，治宜养血逐瘀、温阳通脉、滋阴补虚、温胃降逆，故投以温经汤见效。
4 小结
胡老认为温经汤主证包括血虚津伤、瘀血阻滞、寒凝拘急、内生虚热等诸多方面。方从主证出发，补血养津、活血去瘀、寒温并用、健胃止呕、舒解经脉，全面兼顾复杂证型。胡老临证多年，学验颇丰，遣方用药重视辨证，强调配伍，灵活多变，临床疗效颇佳。笔者有幸研读胡老讲稿，略有体悟著此拙文，寄望从本文中管窥一斑，愿求同道指正。
参考文献
【相关文献】
［1］冯世伦.中国百年百名中医临床家书·胡希恕［M］.北京：中国中医药出版社，2001：112-113.
［2］衷敬柏，王阶，赵宜军，等.病证结合与方证相应研究［J］.辽宁中医杂志,2006，33(2)：137-139.
［3］张新奇.传世藏书·子库·医部［M］.海南：海南国际新闻出版中心，1995：1124.
［4］刘晓丽.也辨《金匮》温经汤“病下利”非“病下血”［J］.江西中医药,2008，39(5)：9-10.
［5］后山尚久.温经汤对排卵障碍和月经周期异常者LH的调节作用［J］.国外医学·中医中药分册，2001，23(4)：215-216.
［6］赵有利，王玉玺.经方温经散寒法治疗皮肤病研究进展［J］.中医药信息，2010，27(1)：95-98.
［7］ 徐鸿燕.温经汤综述［J］.辽宁中医药大学学报，2012，14(7)：272-274.
［8］岳美中，陈可冀，李春生.老年病施治经验续谈［J］.上海中医药杂志，1982，(8)：6-7.
［9］夏祺悦，刘燕萍，杨润芳，等.吴茱萸及其主要成分的遗传毒性研究［J］.世界中医药,2014，9(2)：145-150.
［10］危兆璋.温经汤治疗女性厥阴寒闭血瘀型不寐的临床研究［D］.广州：广州中医药大学，2011.
［11］黄煌.南京中医药大学.能美手的温经汤［N］.中国中医药报，2009-4-3(4).
［12］李龙骧.温经汤临床新用［J］.长春中医学院学报，1999，15(3)：39-40.
