2023年12月17日发(作者：)
目录CONTENT
01抗菌药物总论
02青霉素类抗菌药物
03头孢菌素类抗菌药物
04β-内酰胺酶抑制剂及其与β-内酰胺类抗生素配伍的复方制剂
05碳青霉烯类
06其他β-内酰胺类抗菌药物
07氨基糖苷类抗菌药物
08大环内酯类抗菌药物
09四环素类抗菌药物
10林可霉素类抗菌药物
11糖肽类抗菌药物
12酰胺醇类抗菌药物
13氟喹诺酮类抗菌药物
14硝基呋喃类抗菌药物
15硝基咪唑类抗菌药物
16磺胺类抗菌药物
17其他抗菌药
18抗结核分枝杆菌药
19抗真菌药
第一节 抗菌药物总论
一、抗菌活性
1.临床上一般将具有抗菌作用的药物分为杀菌药和抑菌药两类。
（1）杀菌药：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、多黏菌素类等。
（2）抑菌药：大环内酯类、四环素类、酰胺醇类等。
但必须指出，“杀菌”和“抑菌”仅是相对的。对极度敏感细菌，应用较大量抑菌药也足以杀菌；而低浓度的杀菌药对较不敏感的细菌也只能起抑制作用。
2.抗生素后效应（PAE）是指抗菌药物与细菌短暂接触后，细菌受到非致死性损伤，当药物清除后，细菌恢复生长仍然持续受到抑制的效应。
3.为测定任一种病原微生物对某一抗菌药的敏感性，通常应用最低抑菌浓度（MIC），有时也采用最低杀菌浓度（MBC）进行评估，单位均以mg/L表示。
二、病原微生物的耐药性
耐药性的发生机制：①钝化酶或灭活酶（如β-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶、氯霉素乙酰转移酶）的形成，临床上抗感染药治疗失败往往与此有关；②细菌细胞壁通透性改变，使抗生素无法进入细胞内，从而难以作用于靶位；③细菌细胞膜上存在的抗感染药物外排系统，使菌体内药物减少而导致细菌耐药；④靶位组成部位的改变，使抗生素不能与靶位结合而发生抗菌效能。此外还可由于代谢拮抗药的增加或细菌酶系的变化等而产生耐药性。
三、抗菌药物的药动学及药效学
抗菌药物按照PK/PD的特点分为以下3类。
1.浓度依赖型：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类、达托霉素、多黏菌素等。该类药物对致病菌的杀菌效应和临床疗效取决于血浆峰浓度（Cmax），而与作用时间和细菌接触的时间关系不密切。一般推荐日剂量单次给药方案。
1
2.时间依赖型：β-内酰胺类.、林可霉素、部分大环内酯类药物等，当血药浓度高于致病菌MIC的4～5倍以上时，其杀菌效能几乎达到饱和状态，继续增加血药浓度，其杀菌效应不再增加。一般推荐日剂量分多次给药和（或）延长滴注时间的给药方案。
3.时间依赖型且抗菌作用时间较长 该类药物虽然为时间依赖型，但由于PAE或t1/2较长，使其抗菌作用持续时间延长。阿奇霉素、四环素类、替加环素、利奈唑胺、糖肽类等属于此类。（阿四加奶糖）
四、细菌分类补充内容（增加内容）
G＋菌：大多数化脓性球菌-如葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；
G-菌：大多数肠道菌及泌尿系统感染-如痢疾杆菌、伤寒杆菌、变形杆菌、百日咳杆菌及霍乱弧菌等；
厌氧菌：破伤风梭菌-破伤风，产气荚膜梭菌-气性坏疽，乳酸杆菌-口腔、阴道感染，难辨梭菌-伪膜性肠炎；
沙门菌：伤寒、副伤寒、霍乱。
五、抗菌药物的作用机制（增加内容）
1.干扰细菌细胞壁合成：如β-内酰胺类。
2.增加胞浆膜通透性：如多黏菌素类、两性霉素B。
3.抑制细菌蛋白质合成：如氨基糖苷类、四环素类（作用于30S亚基）、大环内酯类、氯霉素、林可霉素（作用于50S亚基）。
4.抑制核酸代谢：①利福平抑制RNA多聚酶，阻碍RNA的合成；②喹诺酮类抑制DNA回旋酶，妨碍细菌DNA的复制；③硝基呋喃抑制乙酰辅酶A等多种酶导致细菌代谢紊乱并损伤其DNA。
第二节 青霉素类抗菌药物
一、药理作用与作用机制
2
（一）药理作用
青霉素类药主要用于革兰阳性、革兰阴性球菌及某些革兰阳性杆菌引起的感染。
2.半合成青霉素
（1）青霉素V：口服耐酸青霉素，不耐酶
1.天然的青霉素：不耐酸、不耐青霉素酶，抗菌谱较窄
（2）耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、对产青霉素酶的金葡菌较好。
（3）广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林
主要作用于对青霉素敏感的革兰阳性菌以及部分革兰阴性杆菌。
（4）抗铜绿假单胞菌青霉素：羧苄西林、哌拉西林等。
对革兰阳性菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素为差，但对某些革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性。
青霉素
青V耐酸可口服，耐酶甲氧和苯唑。
羧苄西林和派拉，专门能把绿脓杀，
氨苄阿莫本领大，广谱抗菌把病化。
（二）作用机制
扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成，使细菌细胞壁缺损，菌体失去渗透保护屏障导致细菌肿胀、变形，在自溶酶的激活下，细菌破裂溶解而死亡。主要杀灭繁殖期细菌。作用于细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白（PBP），从而抑制PBP，干扰细菌细胞壁合成，达到杀灭细菌的作用。
二、临床用药评价
（一）作用特点（考点）
1.青霉素类抗菌药为时间依赖型抗菌药物，血浆半衰期较短，几乎无抗生素后效应，其抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关，而与血浆峰浓度关系较小。主要缘于：①青霉素类抗菌药对繁殖期细菌作用明显，对静止期细菌影响较小。②血浆药物浓度低于最小抑菌浓度时，细菌很快生长，当血浆药物浓度增加至4～5倍MIC时，继续增加药物浓度并不能增加抗菌活性③研究证明，当%T＞MIC达到40%～50%，青霉素类抗菌药可显示满意的杀菌效果。
2.青霉素类抗菌药可在胸腔液、心包液、腹腔液、滑液及尿液中达到治疗浓度。所有青霉素类抗菌药的胆汁浓度都比相应的血清浓度高
3.青霉素的血浆半衰期短暂，约30min，对多数敏感细菌的有效血浆浓度可维持5h。在肾功能正常的情况下，给药剂量的75%由肾脏排出，青霉素给药方法一般为每隔6h给药1次。
（二）药物相互作用
1.丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺类，减少青霉素类的肾小管分泌而延长其血浆半衰期。
2.可增强华法林的抗凝作用。
3
3.与氨基糖苷合用，两药不能置于同一容器内给药，否则两者抗菌活性明显减弱。
（三）典型不良反应
考点
不良反应 特点
1.过敏性休克（I型变态反应）
与剂量无关。立即给患者肌内注射0.1%肾上腺素0.5～lml，必要时以5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后做静脉注射，临床表现无改善者，半小时后重变态反应 复一次。血压持久不升者给予多巴胺等血管活性药。亦可考虑采用抗组胺药，以减轻荨麻疹。
2.血清病型反应（Ⅲ型变态反应）、溶血性贫血（Ⅱ型变态反应）、白细胞计数减少、药疹、荨麻疹、接触性皮炎、哮喘发作等。
吉海反应（赫应用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体病等疾病时可由于病原体死亡致症状（寒战、氏反应） 咽痛、心率加快）加剧，称为吉海反应（亦称赫氏反应）。
1.大量应用青霉素类钠盐可造成高钠血症，并致心力衰竭。
其他不良反应
2.大剂量青霉素脑病多见于婴儿、老年人和肾功能不全者。
（四）特殊人群用药
萘夫西林、苯唑西林、双氯西林都主要经非肾途径清除，即使患者存在严重肾功能衰竭，也不需要调整剂量。
三、主要药品
考点
青霉素
1.【适应证】适用于A组和B组溶血性链球菌、草绿色链球菌所导致的心内膜炎，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、白喉、气性坏疽、破伤风、钩端螺旋体病、梅毒、放线菌病等等。
脑膜炎、鼠咬热、奋森咽峡炎。
记忆要诀：废草溶了长葡萄，白疽破风都能好，勾搭梅毒放线菌，流脑鼠热奋森到。
2.注意事项
（1）呈酸性的葡萄糖注射液或四环素注射液皆可破坏青霉素的活性。青霉素也可被氧化剂、还原剂或羟基化合物灭活。
（2）青霉素静脉输液加入头孢噻吩、林可霉素、四环素、万古霉素、琥乙红霉素、两性霉素B、4
去甲肾上腺素、间羟胺、苯妥英钠、异丙嗪、维生素B族、维生素C等后将出现浑浊。故本品不宜与其他药物同瓶滴注。
阿莫西林（广谱青霉素）
【适应证】
1.治疗伤寒、其他沙门菌感染和伤寒带菌者。
2.治疗敏感细菌不产β-内酰胺酶的菌株所致尿路感染。
3.溶血性链球菌、肺炎链球菌或流感嗜血杆菌所致呼吸道感染。
4.与克拉霉素、质子泵抑制剂联合口服根除胃、十二指肠幽门螺杆菌。
苄星青霉素
【适应证】用于预防风湿热、治疗各期梅毒，也可用于控制链球菌感染的流行。
例题
对产青霉素酶的金黄色葡萄菌的半合成青霉素是
A.青霉素V
B.哌拉西林
C.匹氨西林
D.甲氧西林
E.苄星青霉素
『正确答案』D
『答案解析』 （1）青霉素V：口服耐酸青霉素，不耐酶
（2）耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、对产青霉素酶的金葡菌较好。
（3）广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林
主要作用于对青霉素敏感的革兰阳性菌以及部分革兰阴性杆菌。
（4）抗铜绿假单胞菌青霉素：羧苄西林、哌拉西林等。
青V耐酸可口服，耐酶甲氧和苯唑。
羧苄西林和派拉，专门能把绿脓杀，
氨苄阿莫本领大，广谱抗菌把病化。
第三节 头孢菌素类抗菌药物
A.头孢氨苄 B.头孢哌酮
5
C.头孢吡肟 D.头孢拉定
E.头孢呋辛
1.属于第二代头孢菌素的药物是
『正确答案』E
2.属于第三代头孢菌素的药物是
『正确答案』B
3.属于第四代头孢菌素的药物是
『正确答案』C
『答案解析』本题考查头孢的分类，注意记忆。
一、药理作用与作用机制
考点
（一）药理作用
同青霉素，属于繁殖期杀菌剂，时间依赖型抗菌药物。当%T＞MIC达到60%～70%，头孢菌素可显示满意的杀菌效果。
机制与青霉素类相同，与细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白（PBP）结合，导致细菌细胞壁合成障碍，细菌溶菌死亡。
类别
第一代头孢
第二代头孢
第三代头孢
第四代头孢
A.第一代头孢菌素
B.第二代头孢菌素
C.第三代头孢菌素
D.第四代头孢菌素
E.碳青霉烯类抗生素
1.对革兰阳性菌作用强，而对革兰阴性菌作用弱的药物是
2.对革兰阳性菌作用弱，而对革兰阴性菌作用强的药物是
3.对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌等的作用均很强的头孢类药物是
『正确答案』ACD
『答案解析』①第一代头孢菌素对革兰阳性菌作用强，而对革兰阴性菌作用弱。②第三代头孢菌素
对革兰阳性菌作用弱，而对革兰阴性菌作用强的药物③第四代头孢菌素对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌等的作用均很强。
二、临床用药评价
（一）作用特点
类别
第一代头孢菌素
作用特点
G＋菌
＋＋＋
＋＋
＋
＋＋＋＋
G-菌
＋
＋＋
＋＋＋
＋＋＋＋
β-内酰胺酶
＋
＋＋
＋＋＋
＋＋＋＋
肾毒性
＋＋＋
＋＋
几乎无
无
血浆半衰期短，在胸水、心包积液、腹水、滑膜液和尿液中可达到治疗头孢氨苄、头孢拉定、浓度，胆汁浓度超过血清浓度（无胆道梗阻时），脑脊液中浓度低。
头孢唑啉
第二代头孢菌素 在胸水、心包积液、腹水、滑膜液和尿液中可达到治疗浓度，胆汁浓度6
头孢孟多、头孢替安 超过血清浓度（无胆道梗阻时），脑脊液中浓度低（头孢呋辛除外）。
第三代头孢菌素 血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，在胸水、心包积液、腹水、头孢噻肟、头孢哌酮，滑膜液和尿液中可达到治疗浓度，胆汁浓度超过血清浓度（无胆道梗阻头孢他定，头孢曲松 时），有一定量渗入脑脊液中。
第四代头孢菌素
（二）药物相互作用
1.与氨基糖苷类抗菌药物可相互灭活，联合应用时，应在不同部位给药，不能混入同一注射容器内。
2.与抗凝血药、溶栓药、非甾体抗炎药等联合应用时，可使出血风险增加。
3.头孢曲松应单独给药，与多种药物存在配伍禁忌。
体内分布广泛，半衰期长，头孢吡肟有引发癫痫发作的风险，尤其是肾功能不全者未适当降低剂量时。
（三）典型不良反应与禁忌
1.过敏反应：常见皮疹、瘙痒、斑丘疹、荨麻疹、过敏性休克。
2.血液系统：可逆性中性粒细胞减少症、一过性嗜酸细胞增多和血小板减少症、低凝血酶原血症、凝血酶原时间延长。
3.神经系统：头孢吡肟用于肾功能不全者而未调整剂量时，可出现脑病、肌痉挛、癫痫。
4.抗生素相关性腹泻、二重感染。
5.交叉过敏反应：患者对一种头孢菌素或头霉素过敏者，对其他头孢菌素或头霉素也可能过敏；
6.双硫仑样反应：头孢菌素如存在与双硫仑分子结构类似的甲硫四氮唑活性基团，在使用期间或之后5～7日内饮酒、服用含有乙醇药物、食物以及外用乙醇均可使乙醛代谢受阻，导致乙醛在体内蓄积，引起皮肤潮红、头晕、头痛、呼吸困难、晕厥、口中有大蒜气味，还可出现心动过速、血压下降，严重者休克、惊厥、急性心力衰竭、心肌梗死甚至死亡。
（1）引起双硫仑样反应的药物：头孢孟多、头孢哌酮、头孢曲松、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢替安、头孢尼西。
记忆要诀：孟多，哌曲松，回甲，胺安西。
（2）不含甲硫四氮唑基团，不引起双硫仑样反应：头孢拉啶、头孢氨苄、头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯、头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢他美酯、头孢吡肟等。
禁忌：对头孢菌素类药过敏者、有青霉素过敏性休克或即刻反应史者禁用。
可引起“双硫仑样”反应，服药期间禁止饮酒的抗菌药物有（多选题）
A.头孢哌酮
B.甲硝唑
C.头孢曲松
D.头孢克洛
E.头孢他啶
『正确答案』ABC
『答案解析』头孢孟多、头孢哌酮、头孢曲松、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢替安、头孢尼西。（孟
多，哌曲松，回甲，胺安西。）
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三、代表药品
头孢 适应症和注意事项
1.适应证
头孢呋辛
用于敏感菌所致的：呼吸道泌尿道皮肤感染及淋病患者。
2.注意事项
（1）本品可导致高铁氰化物法血糖试验呈假阴性，故应用本品期间，应以葡萄糖酶法或抗坏血酸氧化酶试验测定血糖浓度。
（2）本品可使硫酸铜法尿糖试验呈假阳性，但葡萄糖酶法则不受影响。
（3）本品不能用碳酸氢钠溶液溶解。
头孢 适应症和注意事项
1.适应症：用于敏感菌呼吸道泌尿道皮肤感染及由淋病奈瑟菌所致感染。
2.注意事项
（1）为避免在肺或肾中头孢曲松-钙盐沉淀，造成致命性危害，禁止本品与含钙的头孢曲松
药品（包括胃肠外营养液）同时进行静脉给药。如前后使用，两者之间应有其他静脉输液间隔，新生儿应有48h以上的时间间隔。
（2）有胆汁淤积危险因素者使用本品，继发于胆道阻塞的胰腺炎发生风险増加。
（3）胆囊中的头孢曲松-钙盐沉淀有可能因超声异常而被误诊为胆囊结石。
3.禁忌：可引起黄疸，新生儿高胆红素血症患者禁用。
头孢 适应症和注意事项★
【适应症】
敏感革兰阴性杆菌，尤其铜绿假单胞菌所致下呼吸道感染（包括肺炎）、皮肤及软组织感染、尿路感染、血流感染、骨关节感染及中枢神经系统感染（脑膜炎）。
头孢他【临床应用注意】
定 1.妊娠、哺乳和生育期安全性妊娠期：动物生殖试验未发现本品引起胎儿损害，妊娠期妇女尚无良好对照的研究，仅在确实需要时使用本品。
2.哺乳期：L1级。母乳中无头孢他啶累积，2001年，美国儿科学会将头孢他啶列为与母乳喂养兼容。
具有抗铜绿假单胞菌作用的头孢菌素是
A.头孢孟多
B.头孢他啶
C.头孢替安
D.头孢呋辛
E.头孢氨苄
『正确答案』B
『答案解析』头孢他啶具有抗铜绿假单胞菌作用。
第四节 β-内酰胺酶抑制剂及其与β-内酰胺类抗生素配伍的复方制剂
一、药理作用与作用机制
克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦、阿维巴坦和万巴巴坦均为β-内酰胺酶抑制剂，其内在抗菌活性极8
弱。但能抑制多种质粒介导β-内酰胺酶的活性。但这些酶抑制剂均不能抑制B类金属碳青霉烯酶。
1.舒巴坦：结构中也含有β-内酰胺环，并且对酶的亲和力更强，在被β-内酰胺酶水解的同时，不可逆地与酶结合，抑制β-内酰胺酶的作用，舒巴坦的抑酶活性比克拉维酸低，但稳定性增强。
2.他唑巴坦：为青霉烷砜类另一个不可逆的β-内酰胺酶抑制剂，其抑酶谱广度和活性都强于克拉维酸和舒巴坦。
这些酶抑制剂与氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢洛扎、头孢他啶和美罗培南组成复方制剂，可增强对产β-内酰胺酶细菌的抗菌作用。
二、代表药品
哌拉西林他唑巴坦
【适应证】用于因产β-内酰胺酶而对哌拉西林耐药但对本品敏感的细菌所致下列中、重度感染：呼吸道感染、皮肤软组织感染等。
【注意事项】
1.不推荐本品用于2个月以下婴儿患者。
2.哌拉西林使用过程中可出现出血倾向，凝血功能降低、凝血酶原时间延长、血小板聚集力下降，多见于合并肾功能减退的患者。用药过程出现出血倾向时需停药。
3.每1g哌拉西林他唑巴坦含钠54mg，在需要限制钠盐摄入的患者中需注意。
4.相互作用
（1）本品与丙磺舒合用可使哌拉西林和他唑巴坦的消除半衰期分别上升21%和71%。
（2）本品与肝素合用时应注意监测出血与凝血功能。
（3）本品与维库溴铵合用可增强后者对神经-肌肉接头的阻滞作用。
第五节 碳青霉烯类抗菌药物
一、药理作用与作用机制
亚胺培南、美罗培南、厄他培南
（一）药理作用
抗菌谱包括：革兰阴性菌（包括产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌和淋病奈瑟菌及铜绿假单胞菌）；革兰阳性菌；厌氧菌。对屎肠球菌、耐甲氧西林葡萄球菌和JK类白喉菌无活性。
1.厄他培南：抗菌谱比亚胺培南或美罗培南窄，对大多数肠杆菌科细菌和厌氧菌有活性，但对铜绿假单胞菌、不动杆菌及革兰阳性菌的活性不及其他碳青霉烯类药物。
厄他培南可用于中、重度细菌性感染，其半衰期长，可以一日1次给药。
2.亚胺培南西司他丁治疗可能引起中枢神经系统毒性，包括精神状态改变、肌阵挛和癫痫发作，故亚胺培南不应用于治疗脑膜炎。
亚胺培南在近端肾小管中被正常人类肾脱氢肽酶I灭活，西司他丁是这种脱氢肽酶的特异性抑制剂，故联用西司他丁可防止亚胺培南被灭活。
二、临床用药评价
（一）作用特点
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碳青霉烯类为时间依赖型抗菌药物，有一定的抗生素后效应，抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关，当%Ｔ＞MIC达到40%～50%时，可显示满意的杀菌效果，延长输注时间可增加药物疗效。
（二）典型不良反应和禁忌
皮疹、瘙痒、荨麻疹、多形红斑，少见嗜酸粒细胞增多、中性粒细胞减少、肝脏氨基转移酶ALT及AST升高等，出现血尿素氮、血清肌酐升高。
三、代表药品
亚胺培南西司他丁
适应症：主要用于对其他药物耐药的革兰阴性杆菌感染、严重需氧菌与厌氧菌混合性感染的治疗以及病原菌未查明严重感染、免疫缺陷者感染的经验性治疗。一般不宜用于治疗社区获得性感染，更不宜用作预防用药。
用法用量：本品一般为静脉滴注给药，亦可肌内注射，严禁静脉注射给药。
【临床应用注意】
（1）对青霉素类及头孢菌素类过敏者可能对亚胺培南产生交叉过敏反应。
（2）本品可致抽搐、肌阵挛等中枢神经系统不良反应。
（3）不推荐本品用于体重＜30kg的肾功能不全儿童患者。
（4）本品用作肌内注射时，以利多卡因稀释，此不可用作静脉滴注。
为了保护亚胺培南，防止其在肾中破坏，应与其配伍的药物是
A.克拉维酸
B.舒巴坦
C.他唑巴坦
D.西司他丁
E.苯甲酰氨基丙酸
『正确答案』D
『答案解析』西司他丁是肾脱氢肽酶抑制剂，阻止亚胺培南在体内被灭活，泰能。 ABC均是β-内酰胺酶抑制剂。
第六节 其它β-内酰胺类抗菌药物
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点：机制与青霉素类相同。
类别 代表药 特点
1.与第二代头孢菌素类相似。
1.头霉素类
头孢西丁头2.对大多数超广谱β-内酰胺酶稳定，且抗厌氧菌作用强。适用于敏孢美唑 感菌引起的呼吸道感染、泌尿道感染、腹腔和盆腔感染及妇科感染等。
①窄谱，仅对需氧革兰阴性菌包括铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性，2.单环β内酰胺类
对革兰阳性菌和厌氧菌作用差。②与青霉素类及头孢菌素类无交叉氨曲南 过敏等优点，故可用于对青霉素类、头孢菌素类过敏的患者。③氨曲南在结构上与头孢他啶有相似之处，不能渗入脑脊液，不能用于治疗脑膜炎。
3.氧头孢烯拉氧头孢氟与第三代头孢菌素类相似，对多种G-菌及厌氧菌有较强作用。对β-类
氧头孢 内酰胺酶稳定
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二、临床用药评价
（一）作用特点
头霉素类、氨曲南、氧头孢烯类均为时间依赖型抗菌药物，血浆半衰期较短，几乎无抗生素后效应，抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关。
（二）典型不良反应
1.过敏反应：皮疹、荨麻疹、瘙痒、过敏性休克。
2.维生素缺乏症：低凝血酶原血症、出血倾向等、维生素B族缺乏症状（舌炎、口腔黏膜炎、食欲减退、神经炎等）以及抗生素相关性腹泻。
3.“双硫仑样”反应
（1）头霉素类药：头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺。
（2）氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢使用期间或之后5～7日内饮酒、服用含有乙醇药物、食物以及外用乙醇可发生“双硫仑样”反应。记忆要决：拉美和米国，我替你去拜佛。
第七节 氨基糖苷类抗菌药物
考点
一、药理作用于作用机制
卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星
（一）药理作用
氨基糖昔类对多种需氧的革兰阴性杆菌具有很强抗菌作用，多数品种对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对多数革兰阳性菌作用较差，但对金黄色葡萄球菌有较好抗菌作用；对各种厌氧菌无效。
链霉素、阿米卡星对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌属亦有良好作用。
（二）作用机制
1.氨基糖苷类能与细菌的30S核糖体结合，影响蛋白质合成过程的多个环节，使细菌蛋白质的合成受阻，①抑制始动复合物的形成，②使错误翻译，③阻碍已合成肽链的释放。还可阻止70S核糖体解离。
2.还可影响细菌细胞膜屏障功能，导致细胞死亡。
二、临床用药评价
（一）作用特点
1.氨基糖苷类药为浓度依赖型速效杀菌剂，对繁殖期和静止期的细菌均有杀菌作用。
2.对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均有明显的抗生素后效应（PAE）。
3.在碱性环境中抗菌活性增强。
（二）药物相互作用
1.与β-内酰胺类混合时可致相互灭活，故联合用药时应在不同部位给药，不能混入同一容器内。
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2.本类药之间联合应用时，可增加毒性反应。
3.神经肌肉阻断作用，与N2受体阻断药（琥珀酰胆碱）合用会加重反应。
4.与卷曲霉素、顺铂、依他尼酸、呋塞米或万古霉素联合应用，可能增加耳毒性与肾毒性。
（三）典型不良反应
考点
（1）耳毒性：常见不良反应是耳毒性，包括前庭和耳蜗神经功能障碍。
（2）肾毒性：在肾皮质高浓度蓄积，可损害近曲小管上皮细胞，引起肾小管肿胀，甚至坏死，肾毒性通常是可逆的，但耳毒性不可逆。
（3）神经肌肉麻痹：具有神经-肌肉接头处传导阻断作用，与体液内的钙离子络合，降低组织内钙离子浓度，造成心肌抑制、血压下降、肢体瘫痪，甚至呼吸肌麻痹而窒息死亡。
（4）过敏反应：皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多，甚至严重过敏性休克，尤其是链霉素。
（多选题）链霉素所致的毒性和不良反应
A.耳毒性
B.肾毒性
C.加重重症肌无力症状
D.过敏反应
E.光毒性
『正确答案』
ABCD
『答案解析』链霉素没有光毒性，其他都是链霉素不良反应。喹诺酮类药物具有光毒性。
（四）禁忌证
1.对氨基糖苷类药过敏，或有严重毒性反应者。
2.奈替米星、妥布霉素、大观霉素等禁用于妊娠期妇女和新生儿。
庆大霉素（GM）
考点
【适应证】需氧G-菌感染★
1.G-菌所致严重感染。临床上本品常与β-内酰胺类或其他抗感染药物联合应用。
2.用于铜绿假单胞菌或葡萄球菌属所致严重中枢神经系统感染（脑膜炎、脑室炎）。
3.口服可用于肠道感染或结肠手术前准备。
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【临床应用注意】
1.庆大霉素等氨基糖苷类应用疗程超过14日的安全性未确立，因此治疗疗程一般不宜大于2周，以减少耳、肾毒性的发生。
2.在使用本品过程中应定期检查尿常规、血尿素氮、血肌酐，注意患者听力变化或听力损害先兆有条件者应进行血药浓度监测，避免峰浓度超过10μg/ml或是谷浓度超过2μg/ml。
3.避免联合应用肾、耳毒性药物及强效利尿药。如氨基糖苷类与第一代注射用头孢菌素类合用时可能加重肾毒性。
4.庆大霉素等氨基糖苷类不可静脉快速注射给药，以避免神经-肌肉接头阻滞作用的发生，引起呼吸抑制。
5.庆大霉素滴耳液局部应用亦可致耳毒性的发生，应避免使用。
6.早产儿、新生儿、婴幼儿应尽量避免用氨基糖苷类，临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，调整给药方案，坚持个体化给药。
（多选题）氨基糖苷类抗生素的主要不良反应有
A.灰婴综合征
B.骨髓抑制
C.耳毒性
D.肝毒性
E.肾毒性
『正确答案』CE
『答案解析』 AB是氯霉素的不良反应。
第八节 大环内酯类抗菌药物
概述
第一代：红霉素；
第二代：克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素；
第三代：泰利霉素。
一、药理作用与作用机制
考点
（一）药理作用
1.低浓度抑菌，高浓度杀菌药。
2.抗菌谱包括革兰阳性球菌、革兰阴性球菌、部分革兰阴性杆菌（青霉素相似）。
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3.非典型致病原（嗜肺军团菌、肺炎支原体、衣原体）和厌氧消化球菌。
（二）作用机制
考点
与细菌核糖体50s亚基结合，竞争性阻断了肽链延伸过程中的肽基转移作用与（或）移位作用，从而终止了蛋白质的合成。
红霉素等大环內酯类也可能同时促进肽基-tRNA核糖体的解离作用。
（30而立四环素，红绿林中50载）
二、临床用药评价
考点
（一）作用特点
1.第一代：红霉素：弱碱性，易被胃酸破坏，口服吸收少，故一般服用其肠衣片或酯化物。这样对胃酸稳定性较高。对军团菌、支原体肺炎和空肠弯曲菌肠炎为首选药物。
2.第二、三代：克拉霉素、阿奇霉素和泰利霉素
在肝、肾、肺、脾、胆汁中的药物浓度可高于同期血浆药物浓度。
阿奇霉素缓释混悬液应空腹服用，克拉霉素缓释片剂应与食物同服。克拉霉素联合其他药物治疗幽门螺旋菌的感染。
3.第三代：泰利霉素
对一、二代大环内酯耐药菌尤其是肺炎链球菌具有较强作用。
（二）药物相互作用
1.与氯霉素或林可霉素合用，因竞争药物的结合位点，产生拮抗作用。
2.红霉素、红霉素酯化物、克拉霉素可抑制肝药酶，与卡马西平、丙戊酸、环孢素、地高辛、芬太尼、茶碱类等合用，可增加上述药的血浆浓度。
3.阿奇霉素可能增强抗凝血药的作用，合并使用时，应严密监测凝血酶原时间。
（三）典型不良反应
考点
1.最主要：胃肠反应，呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、抗生素相关性腹泻等，严重时患者难以耐受；
2.肝毒性：肝毒性常见于用药后10日出现肝肿大、腹痛、阻塞性黄疸、肝脏氨基转移酶AST及ALT升高等。
3.心脏毒性：引起Q-T间期延长和其他心血管事件。
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4.耳毒性：老年人、肾功能不全者或用药剂量过大时易发生以耳蜗神经损害的耳聋、耳鸣，前庭功能亦可受损。
5.重症肌无力。
记忆要诀：红霉素类伤胃肠，心肝中毒耳受伤。
三、代表药品
药物
适应症 注意事项
1.红霉素对生育能力没有明显影响，哺乳期妇女须停止授乳。
2.红霉素主要由肝脏代谢、胆管排出，肝病患者和妊娠1.作为青霉素过敏患者的替代用期妇女不宜使用红霉素酯化物。
红药 3.老年人使用本品，发生尖端扭转型室性心动过速的风霉2.军团菌、支原体、衣原体、空肠险增加。
素
弯曲菌肠炎，百日咳。对军团菌、4.有重症肌无力病史的患者使用本品，有病情加重的风支原体肺炎和空肠弯曲菌肠炎为险
首选药物 5.红霉素可抑制CYP1A2、CYP3A4，与许多经此酶代谢的药物可发生相互作用，导致严重不良反应，如与阿司咪唑、特非那定和西沙必利合用可引起室性心律失常，禁与本品合用
药物 适应症 注意事项
（1）未发现阿奇霉素存在胚胎-胎儿发育毒性的风险。
1.化脓性链球菌引起的急性咽炎、急（2）经肝清除，如果出现肝炎的体征和症状，应阿奇性扁桃体炎。 立即停用阿奇霉素。
霉素 2.肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺（3）曾有重症肌无力症状加重或新发肌无力综合炎支原体所致社区获得性肺炎。 征的报告。
（4）避免本品与含铝或镁的抗酸药同时服用，阿奇霉素应在服用上述药物前1h或后2h给予。
例题
红霉素的抗菌作用机制是
A.抑制细菌细胞壁的合成
B.抑制DNA的合成
C.与30S亚基结合，抑制蛋白质合成
D.与50S亚基结合，抑制蛋白质合成
E.抑制二氢叶酸合成酶
『正确答案』
D
『答案解析』D还适用于氯霉素、克林霉素。A青霉素；B喹诺酮类；C四环素；E磺胺类。
第九节 四环素类抗菌药物
一、药理作用与作用机制
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（一）作用机制
1.与细菌核糖体的30S亚基结合，阻止tRNA与mRNA-核糖体复合物结合，从而抑制肽链延长和细菌蛋白质合成。
2.引起细菌细胞膜通透性増加，使细菌细胞内核苷酸和其他重要物质外漏，从而抑制细菌DNA的复制。
（二）药理作用
属于快速抑菌剂。常规浓度时抑菌，高浓度时对某些细菌呈杀菌作用。
1.抗菌谱广，对革兰阳性、阴性菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体等。对G＋强于G－菌。
2.尤其适用于立克次体、支原体、衣原体感染。
3.对铜绿假单胞菌无抗菌作用。
二、临床用药评价
（一）作用特点
1.四环素类（多西环素除外）与多价阳离子（铝离子、钙离子、铁离子和镁离子）同时使用时，会与这些阳离子螯合，吸收降低。
2.组织渗透程度与脂溶性有关：米诺环素＞多西环素＞四环素。
3.所有四环素类都可透过胎盘，在胎儿的骨骼和牙齿蓄积。四环素类也可随乳汁排泄。
4.四环素类药属于长PAE的时间依赖型抗菌药物。
（二）药物相互作用
1.与碳酸氢钠、钙剂、镁剂或铁剂合用，吸收减少。
2.与具有肝毒性药物合用，加重肝毒。
3.与麦角生物碱或其衍生物同时给药时，会增加麦角中毒的风险。
4.可降低血浆凝血酶原活性，故接受抗凝药治疗者需要调整（减少）抗凝血药的剂量。
（三）典型不良反应及禁忌
1.菌群失调，引起维生素缺乏，二重感染（菌群失调）
①真菌感染。如鹅口疮等。
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②难辨梭菌引起的假膜性肠炎。
2.肝肾毒性。
3.四环素牙：与钙离子形成的螯合物在体内呈黄色，沉积于牙齿和骨中，造成牙齿黄染，并影响胎儿、新生儿和婴幼儿骨骼的正常发育。妊娠妇女禁用。
4.部分四环素类（多西环素、米诺环素、美他环素、地美环素）使用后，患者可能在日晒时有光敏现象。
禁忌证
1.有四环素类药过敏史者。
2.妊娠期和准备怀孕妇女。
3.8岁以下儿童。
小结
四环素，治四体，衣支螺立最好记。
普通细菌不能用，霍乱布鲁鼠和兔。
胃肠反应肝受伤，二重感染牙齿黄。
前庭反应光过敏，孕妇儿童徒悲伤。
例题
A.青霉素
B.庆大霉素
C.磺胺嘧啶
D.四环素
E.氯霉素
1.易引起吉海反应的药物是
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『正确答案』A
2.有明显肾毒性的药物是
『正确答案』B
3.影响牙齿生长，导致牙齿黄染的药物是
『正确答案』D
『答案解析』青霉素类药物的不良反应“赫氏反应”亦称“吉海反应”，有寒战、高热等症状。氨
基糖苷类药物最常见的不良反应是耳毒性、肾毒性，庆大霉素是氨基糖苷类药物。“二重感染牙齿黄”是四环素类常见不良反应。
第十节 林可霉素类抗菌药物
一、药理作用与作用机制
（一）作用机制
机制：与大环内酯类相同与细菌核糖体的50S亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成（与大环内酯类药相同）。
（二）药理作用
考点
抗菌谱：★
1.厌氧菌：最主要特点是对各类厌氧菌有良好抗菌作用。
2.G＋球菌：本类药对革兰阳性球菌也具有较高抗菌活性。
3.对革兰阴性杆菌和肺炎支原体无效。克林霉素的抗菌活性比林可霉素强4～8倍。
4.在骨组织分布浓度高，是金黄色葡萄球菌引起的骨髓炎及关节感染的首选药。
5.克林霉素与杀菌剂（青霉素或万古霉素）联合用于治疗因链球菌或葡萄球菌释放毒素导致的中毒性休克综合征。
二、临床用药评价
（一）作用特点
1.林可霉素类药属于时间依赖型抗菌药物，给药原则一般应按每日分次给药，使%T＞MIC达到40%以上，从而达到满意的杀菌效果。
2.本类药与大环内酯类药也存在交叉耐药性。
3.与氯霉素、大环内酯类药竞争细菌核糖体的结合部位而相互抵抗，不宜合用。
（二）典型不良反应
1.过敏反应：少见、皮疹、瘙痒等；偶见荨麻疹、血管神经性水肿和血清病反应。罕见表皮脱落、大疱型表皮坏死松解症、多形性红斑和Stevens-Johnson综合征。
2.肝脏：转氨酶ALT及AST升高。
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3.心血管：林可霉素大剂量静脉快速滴注可引起血压下降、心电图变化，甚至心跳、呼吸停止。
三、代表药品
克林霉素：
1.用于革兰阳性菌所致感染：链球菌属、葡萄球菌属。
2.用于厌氧菌引起的感染：包括脆弱拟杆菌、产气荚膜杆菌、放线菌等）所致的中、重度感染。
例题
治疗厌氧菌引起的严重感染最适合的是
A.万古霉素
B.克拉霉素
C.克林霉素
D.红霉素
E.庆大霉素
『正确答案』C
『答案解析』林可霉素类药物其最主要的特点是对各类厌氧菌具有良好的抗菌作用。
第十一节 糖肽类抗菌药物
万古霉素、替考拉宁
一、药理作用与作用机制
（一）作用机制
与细菌细胞壁前体肽聚糖形成复合物，抑制细胞壁合成；同时抑制胞浆RNA的合成。
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（二）药理作用
考点
1.对革兰阳性菌具有强大的抗菌活性，葡萄球菌、肺炎链球菌，厌氧菌、炭疽、白喉、破伤风高度敏感。
2.对G－菌作用弱。与其他药物无交叉耐药。
3.临床主要用于耐药金黄色葡萄球菌或对β-内酰胺类抗菌药物过敏的严重感染。
二、临床用药评价
（一）作用特点
1.糖肽类药为具有长PAE的时间依赖型杀菌剂。
2.对于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致感染时，指南建议万古霉素的谷浓度为15～20μg/ml，以确保AUC/MIC＞400。
3.与氨基糖苷类等合用，可增加耳毒性及肾毒性。
4.与抗组胺药等合用时，可能掩盖耳毒性症状。
（二）典型不良反应
考点
（1）肾毒性：急性肾功能不全、肾衰竭。
（2）红人综合征：快速滴注时可出现血压降低，甚至心跳骤停，上部躯体发红、胸背部肌肉痉挛（红人综合征，主要由嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺引起的，用苯海拉明和减慢万古霉素输注速度可以避免该反应的发生）。
（3）耳毒性：大剂量，长疗程，老年患者，肾功能不全者最易发生听力减退，甚至耳聋。避免和氨基糖苷类抗生素合用，能增强耳毒性。
（4）过敏反应及过敏样症状（皮疹、瘙痒）。
（5）抗生素相关性腹泻。
三、代表药品
考点
万古霉素
【适应证】
（1）耐药革兰阳性菌，特别是甲氧西林耐药葡萄球菌属所致严重感染。
（2）青霉素过敏或经其他抗生素治疗无效的严重革兰阳性菌感染患者。
（3）中性粒细胞减少或缺乏症合并革兰阳性菌感染患者。
（4）口服万古霉素可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。
【注意事项】
（1）与抗组胺药（布克力嗪和赛克力嗪等）可掩盖耳鸣、头晕、眩晕等症状。
（2）不宜肌注。静脉滴注时尽量避免药液外漏，且应经常更换注射部位，滴速不宜过快（滴注时间至少在60min以上），避免血栓性静脉炎。
（3）与二甲双胍合用，可减少二甲双胍的清除，从而使二甲双胍的血药浓度升高。
例题
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A.万古霉素 B.克林霉素
C.克拉霉素 D.红霉素 E.庆大霉素
1.与奥美拉唑-铋剂－甲硝唑合用的四联疗法治疗胃溃疡
『正确答案』C
2.治疗厌氧菌引起的严重感染
『正确答案』B
3.用于耐青霉素的金葡菌引起的轻、中度感染或青霉素过敏者
『正确答案』D
4.用于耐青霉素的金葡菌引起的严重感染
『正确答案』A
『答案解析』1.克拉霉素可与奥美拉唑－甲硝唑-铋剂合用，是临床常用的四联疗法治疗胃溃疡的药物之一。
2.克林霉素抗菌谱包括需氧革兰阳性球菌及厌氧菌，其最主要的特点是对各类厌氧菌具有良好
抗菌作用。
3.大环内酯类抗生素对产β－内酰胺酶的葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌有一定的抗菌活性。
4.万古霉素可用于对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的严重感染。
第十二节 酰胺醇类抗菌药物
氯霉素、甲砜霉素
一、药理作用与作用机制
（一）作用机制
酰胺醇类为广谱抗菌药物，主要作用于细菌70S核糖体的50S亚基，抑制转肽酶，抑制蛋白质合成而致细菌死亡。
氯霉素可降低线粒体内膜上铁螯合酶的活性，抑制血红蛋白的合成，骨髓中红细胞内空泡形成而引起再生障碍性贫血。
（二）药理作用
广谱，对G－菌的抑制作用强于G＋菌。对伤寒沙门菌、流感杆菌、脑膜炎球菌和淋球菌具有较强杀菌作用；对立克次体、螺旋体、衣原体、支原体有抑制作用。
二、临床应用评价
（一）作用特点
临床主要用于治疗某些严重感染，是敏感菌株所致伤寒、副伤寒的选用药物。
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（二）药物相互作用
1.与林可霉素类或红霉素类合用时可因竞争靶位而产生拮抗作用，不宜联用。
2.氯霉素抑制细菌蛋白质合成，是抑菌剂，对青霉素类杀菌剂的杀菌效果有干扰作用，应避免两类药同用。
3.拮抗维生素B6，增加机体维生素B6需求量，它也可拮抗维生素B12的造血作用，可导致贫血或周围神经炎的发生。
4.与秋水仙碱、保泰松和青霉胺等可抑制骨髓的药物同用，可增加毒性。
（三）典型不良反应
考点
不良反应 特点
骨髓造血障可出现血细胞减少，严重者出现再生障碍性贫血，少数发生溶血性贫血，铁粒幼碍
三、代表药品－氯霉素
【适应证】
（1）伤寒和副伤寒。
（2）严重沙门菌属感染合并败血症。
（3）耐氨苄西林的脑膜炎、G－杆菌脑膜炎（可透过血－脑屏障）
（4）需氧菌和厌氧菌混合感染的脑脓肿（尤其耳源性）。
（5）严重厌氧菌所致感染，累及中枢神经系统者。与氨基糖苷类合用以控制需氧和厌氧菌感染。
（6）立克次体感染，对Q热及斑疹伤寒疗效较好。
【注意事项】定期监测周围血象、网织红细胞计数、骨髓检查。
可严重损害骨髓造血机能的药物是
A.青霉素
B.庆大霉素
C.琥乙红霉素
D.链霉素
E.甲砜霉素
『正确答案』E
『答案解析』 酰胺醇类抗菌药物的典型不良反应：罕见对骨髓造血功能抑制，如再生性障碍性贫血，以12岁以下学龄儿童较多见；早产儿或新生儿大剂量应用，可引起致死性的“灰婴综合征”。
第十三节 喹诺酮类抗菌药物
第一代（60年代）：萘啶酸，已被淘汰。
第二代（70年代）：吡哌酸，仅在基层医疗单位应用。
第三代（80年代）：氟喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等。口服易吸收、广谱、抗菌作用增强。
第四代（90年代）：莫西沙星、吉米沙星、加替沙星、安妥沙星（我国具有自主知识产权）。
一、药理作用与作用机制
（一）药理作用
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细胞贫血
灰婴综合征 新生儿剂量达140～160mg/（kg·d）,可致致死性的灰婴综合征
主要干扰细菌DNA回旋酶或拓扑异构酶IV，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡，它还能使细菌菌体肿胀破裂，致细胞重要内容物外漏而杀菌。
二、临床用药评价
考点
（一）作用特点
第一代喹诺酮：除了萘啶酸，还有吡咯酸等，现已少用。
第二代喹诺酮：抗菌谱有所扩大，吡哌酸是主要应用品种。国外，已有新噁酸和甲氧噁喹酸生产。
第三代喹诺酮类：抗菌谱进一步扩大，对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用，对一些革兰阴性菌的抗菌作用则进一步加强。
第四代喹诺酮类：抗菌谱是目前为止最大的，对大部分厌氧菌、革兰阳性菌的抗菌活性也明显提高。
考点
1.环丙沙星：对需氧革兰阴性杆菌抗菌活性尤其高，对铜绿假单胞菌属的大多数菌株具良好抗菌作用，对沙眼衣原体、支原体、军团菌有良好抗微生物作用，对结核分枝杆菌和非典型分枝杆菌亦有抗菌活性。本品对厌氧菌抗菌作用差。
2.左氧氟沙星：系氧氟沙星的左旋异构体，对大多数临床分离菌的抗菌活性为氧氟沙星的2倍，尤其对甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等的抗菌作用增强。
3.莫西沙星：具广谱抗菌作用，对幽门螺杆菌、空肠弯曲菌亦具良好抗菌作用。耐甲氧西林葡萄球菌、洋葱伯克霍尔德菌、艰难梭菌对莫西沙星呈现耐药。它对脆弱拟杆菌等厌氧菌亦具较好抗菌作用。
（二）典型不良反应和禁忌
考点
1.常见胃肠道反应（3%～4%）：恶心、呕吐、不适等。
2.中枢神经症状：头痛、头晕并可致精神症状。
3.过敏反应：皮疹，瘙痒，颜面或皮肤潮红等。光敏反应（Stevens-Johnson及Lyell综合征）
4.关节肌腱病变：若出现有肌肉痛、腱鞘炎、跟腱炎、肌腱撕裂等疼痛与肿胀症状，立即停药并就医。
5.心电图Q-T间期延长
6.血糖紊乱：用药期间可能出现血糖增高或降低，也常伴发在使用降糖药或胰岛素的糖尿病患者中，应严密监测血糖。
（三）特殊人群用药
（1）孕妇和儿童禁用，喹诺酮类药可影响18岁以下儿童软骨发育。哺乳期妇女应避免应用，须用23
者应停止授乳。
（2）脑动脉硬化、癫痫患者禁用。
（3）肝肾功能不全者禁用。
可导致跟腱炎或跟腱断裂不良反应的药品是
A.克林霉素
B.美罗培南
C.阿米卡星
D.头孢哌酮
E.环丙沙星
『正确答案』E
『答案解析』喹诺酮类可导致跟腱炎或跟腱断裂。
患者，女，26岁，妊娠3个月，因肺炎住院治疗，应禁用的抗菌药物是
A.阿莫西林
B.头孢氨苄
C.青霉素G
D.左氧氟沙星
E.阿奇霉素
『正确答案』D
『答案解析』 ①β－内酰胺类抗菌药物青霉素和头孢对人体的毒性较小。②喹诺酮类药物对妊娠期妇女及18岁以下人群禁止使用。
三、代表药品
环丙沙星
【适应证】泌尿生殖系统感染；呼吸道感染；胃肠道感染；伤寒；骨和关节感染；皮肤软组织感染；败血症等全身感染。
【注意事项】偶见光敏反应发生，用药时应避免过度日光或人工紫外线照射。
左氧氟沙星★
考点
【适应证】用于敏感菌所致的感染，如呼吸道，泌尿生殖道，皮肤软组织及肠道的感染。
【注意事项】
1.不可快速静脉输注，也不可作肌内注射。每200mg本品静脉滴注时间不少于60min。
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2.不可与含镁、铝的抗酸药、含铁制剂和含锌的多种维生素制剂等合用，否则可干扰本品口服吸收。
A.头孢克肟
B.氨曲南
C.林可霉素
D.左氧氟沙星
E.米诺环素
『正确答案』D
下列会导致跟腱断裂，禁用于18岁以下儿童的药物是
『答案解析』喹诺酮类药物典型不良反应：肌痛、骨关节病损、跟腱炎症和跟腱断裂；血糖紊乱；
光敏反应；精神和中枢神经系统。
第十四节 硝基呋喃类抗菌药物
呋喃唑酮、呋喃妥因和呋喃西林
其中呋喃唑酮仅用于治疗难以根除的幽门螺杆菌感染。
本类药物的共同特点为：
1.药物主要通过干扰细菌的氧化还原酶系统影响DNA合成，使细菌代谢紊乱而死亡。
2.对许多需氧革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均具有一定抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无活性。
3.细菌对之不易产生耐药性。
4.口服吸收差，血药浓度低，且药物的组织渗透性差，不宜用于较重感染，仅适用于肠道感染及下尿路感染。
5.局部用药时，药物接触脓液后仍保持抗菌效能。
主要药品-呋喃妥因
【药理作用与作用机制】
抑制乙酰辅酶A等多种酶，从而改变细菌的核糖体蛋白及其他大分子蛋白，导致细菌代谢紊乱并损伤其DNA。
【适应证】
（1）急性单纯性下尿路感染。
（2）预防尿路感染。
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【注意事项】
（1）呋喃妥因宜与食物同服，以增强耐受性并改善肠道吸收。
（2）长期应用6个月以上者，可能发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化。
第十五节 硝基咪唑类抗菌药物
甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等。
一、药理作用与作用机制
（一）药理作用：
1.对多种革兰阴性和革兰阳性厌氧菌均具有良好抗菌活性。
2.对所有需氧菌无抗菌活性。
3.对阴道滴虫、梨形肠鞭毛虫、结肠小袋纤毛虫均有良好抗原虫作用。
（二）作用机制
1.抗阿米巴原虫：抑制其氧化还原反应，使原虫的氮链发生断裂！
2.抗厌氧菌：硝基被厌氧菌的硝基还原酶还原成一种细胞毒，作用于细菌的DNA代谢过程。
二、临床用药评价
（一）作用特点
1. 厌氧菌：具有强大的抗菌活性。
2. 原虫：包括滴虫、阿米巴和兰氏贾第鞭毛虫也具有强大抗原虫作用。
为治疗原虫和厌氧菌感染的重要选用药物。临床应用以来，耐药株很少发生。
（二）典型不良反应
1.消化道反应：为最常见不良反应，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。
2.神经系统不良反应：常见头痛。
3.口中金属味。
4.静脉给药，可形成血栓性静脉炎。
5.深色尿（对人体无害）。
6.甲硝唑、替硝唑与酒精合用可发生双硫仑样反应，奥硝唑对乙醛脱氢酶无抑制作用。
三、代表药品
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考点
1.甲硝唑：
1.各种厌氧菌感染。
2.肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病等寄生虫病的治疗。
3.口服可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。
4.与其他药物联合用于幽门螺杆菌所致的胃炎和十二指肠溃疡的治疗。
【注意事项】
（1）妊娠3个月内妇女禁用，可能的致癌、致畸、致突变作用。
（2）美国儿科学会建议慎用甲硝唑，建议服药后停止喂养12～24h，以便药物排出体外。
（3）本品可干扰丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、三酰甘油、己糖激酶等的检测结果，使其测定值降至零。
第十六节 磺胺类抗菌药物
一、药理作用与作用机制
考点
复方磺胺甲噁唑为磺胺甲噁唑（SMZ）与甲氧苄啶（TMP）的复合制剂。
1.磺胺甲噁唑：作用于二氢叶酸合成酶，干扰叶酸合成的第一步。
2.甲氧苄啶：选择性抑制二氢叶酸还原酶的作用，作用于叶酸合成的第二步，因此二者合用，可使细菌的叶酸代谢受到双重阻断，从而干扰细菌的蛋白合成。
磺胺甲噁唑属中效磺胺，对革兰阳性和革兰阴性菌均具抗菌作用。
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二、临床用药评价
（一）作用特点
根据磺胺药的临床用途和吸收特点分为
1.口服易吸收者可用于治疗全身各系统感染的磺胺药：如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺异噁唑、磺胺多辛等。
2.口服不易吸收者：仅用于肠道感染，如柳氮磺吡啶。
3.局部外用于皮肤黏膜感染者：如磺胺嘧啶银、磺胺米隆、磺胺醋酰钠等。
（二）典型不良反应
1.常见：胃肠道不适，如恶心、呕吐；皮疹和瘙痒（用药后7～14日）；血肌酐假性升高。
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2.偶见：骨髓抑制；血清病；药物热；肝损伤；光过敏；高铁血红蛋白血症（在严重葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏时）。
3.罕见：尿结晶导致氮质血症、尿石症和少尿；Steven-Johnson综合征（重症多形性红斑）或中毒性表皮坏死松解症；无菌性脑膜炎；胰腺炎；神经毒性（震颤、共济失调、情感淡漠及踝阵挛）。
4.应用磺胺药期间应多饮水，保持正常尿量，以防结晶尿和结石的发生，必要时亦可服碱化尿液的药物。
5.用药期间应定期进行尿常规和肾功能检查，尤其是肾功能不全患者。
（三）禁忌证
1.对磺胺类药过敏者。
2.增加了核黄疸发生的危险性，因此该类药物在新生儿及2个月以下婴儿的应用属禁忌。
抑制二氢叶酸还原酶的药物是
A.克拉霉素
B.庆大霉素
C.甲氧苄啶
D.磺胺嘧啶
E.氧氟沙星
『正确答案』C
『答案解析』甲氧苄啶作用机制：抑制细菌二氢叶酸还原酶，阻止细菌核酸合成。
第十七节 其他抗菌药物
一、多黏菌素
多黏菌素是多肽类抗生素，由于其肾毒性大被其他更安全的抗菌药物取代；但近年来随着对碳青霉烯类耐药，临床重新启用多黏菌素。多黏菌素是一组碱性多肽类抗生素的总称，主要有A、B、C、D和E五种，常用的有多黏菌素B和多黏菌素E。
【药理作用与作用机制】
作用机制为：①致细胞膜通透性增加②可经囊泡接触途径,使细胞内外膜之间的成分交叉，引起渗透不平衡，导致细菌膨胀、溶解；③氧化应激反应导致羟自由基的积累，破坏细菌的DNA；④具有中和内毒素作用。
【适应证】不建议多黏菌素单独应用，根据不同感染部位、不同病原菌及药敏情况联合其他抗菌药物。
【用法用量】
1.肾功能正常者，可以持续静脉输注0.5～1h以上。
2.对于多重耐药菌或广泛耐药菌感染引起的医院获得性肺炎或呼吸机相关肺炎患者，建议雾化吸入。
3.仍未取得预期效果的碳青霉烯类耐药的革兰阴性杆菌所致的脑室炎或脑膜炎，建议每天脑室内或鞘内注射。
4.血药浓度监测 多黏菌素B稳态血药浓度维持在2～4mg/L；多黏菌素E稳态血药浓度维持在29
2mg/L。
【不良反应】
多黏菌素的主要不良反应是肾毒性和神经毒性，以肾毒性最常见，发生率小于53%。发生肾毒性时多黏菌素E需调整剂量，而多黏菌素B无需调整剂量。
二、磷霉素
【药理作用与作用机制】磷霉素可与催化肽聚糖合成的磷酸烯醇丙酮酸转移酶不可逆性结合，使该酶灭话，阻断细菌细胞壁的合成，从而导致细菌死亡。
【适应证】磷霉素口服可用于治疗敏感菌所致急性单纯性下尿路感染和肠道感染（包括细菌性痢疾）。单剂口服磷霉素氨丁三醇用于单纯性下尿路感染的治疗。
三、利奈唑胺（噁唑烷酮类）
【药理作用与作用机制】与细菌核糖体50S亚单位结合，抑制mRNA与核糖体连接，阻止70S起始复合物的形成，从而抑制细菌蛋白质的合成。
适应症：
1.院内获得性肺炎：由金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感和耐药的菌株）或肺炎链球菌引起的院内获得性肺炎。
2.社区获得性肺炎：由肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎，包括伴发的菌血症，或由金黄色葡萄球菌引起的社区获得性肺炎。
3.万古霉素耐药的屎肠球菌感染，包括伴发的菌血症。
4.复杂性或非复杂性皮肤和皮肤软组织感染。
典型不良反应
1.在应用利奈唑胺的患者中可出现骨髓抑制，风险与疗程相关。停用利奈唑胺后血常规指标可以上升并回复到治疗前的水平。
2.周围神经病和视神经病变，有时进展至视觉丧失。
3.乳酸性酸中毒。
注意事项
（1）由于本品具有单胺氧化酶抑制剂作用，在应用利奈唑胺过程中，应避免食用含有大量酪氨酸的食品，包括腌渍、泡制、烟熏、发酵的食品。
（2）由于本品有引起血压升高的潜在相互作用。
（3）也有出现视物模糊的报道，在疗程中应密切观察视觉症状的出现，必要时监测视觉功能。
四、替加环素
【药理作用与作用机制】替加环素通过与核糖体30S亚单位结合、阻止氨酰化tRNA分子进入核糖体A位而抑制细菌蛋白质合成。尚未发现替加环素与其他抗生素存在交叉耐药。
【适应证】
8岁以上儿童患者:由特定细菌的敏感菌株所致的感染，包括：复杂性腹腔感染、复杂性皮肤和皮肤软组织感染。
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成人及18岁以上患者:由特定细菌的敏感菌株所致的感染，包括：复杂性腹腔感染、复杂性皮肤和皮肤软组织感染、社区获得性细菌性肺炎。
【临床用药注意】
1.替加环素仅限于治疗其他抗生素不适用的复杂感染，并需经过有经验的感染科医生或临床医生讨论后方可使用。
2.在开始替加环素治疗之前应监测肝功能、凝血参数、血液学参数、淀粉酶和脂肪酶，且在治疗期间也应定期进行这些监测。
（多选题）通过抑制蛋白质合成，发挥抗菌作用的药物有
A.克拉霉素
B.克林霉素
C.头孢克洛
D.利奈唑胺
E.磷霉素
『正确答案』ABD
『答案解析』克拉霉素、克林霉素、利奈唑胺通过抑制蛋白质合成，发挥抗菌作用。
第十八节 抗结核分枝杆菌药
抗结核分枝杆菌药
考点
第一线（4个）：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。
第二线：新一代氟喹诺酮类药物（莫西沙星、左氧氟沙星）、对氨基水杨酸、阿米卡星、卡那霉素等。
一、异烟肼
考点
对各型结核分枝杆菌都有高度选择性抗菌作用，是目前抗结核药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药，对其他细菌几乎无作用。
【杀菌机制】①阻碍结核菌细胞壁中磷脂和分枝菌酸的合成，②干扰酶的活性，氧化成过氧化氢，因而抑制结核菌的生长；③使NAD降解而影响脱氧核糖核酸（DNA）的合成。
【作用特点】对结核分枝杆菌具有高度抗菌作用，对繁殖期和静止期细菌均有强大杀灭作用，且不受环境pH的影响，对细胞内外结核菌都能杀灭。比链霉素强500倍。易产生耐药性，与其他抗结核药物合用后，可以明显地延缓或防止耐药菌的出现。
二、利福平
考点
利福平（RFP）为半合成广谱杀菌剂，抗菌作用强，抗菌谱广，是抗结核化疗中最为主要的两种药31
物之一。
【杀菌机制】特异性抑制敏感微生物的DNA依赖性RNA多聚酶，抑制细菌mRNA的合成。
【药理作用】利福平对革兰阳性和阴性细菌，部分非结核分枝杆菌、麻风杆菌和某些病毒均有抑制作用。利福平在低浓度时抑菌，高浓度时杀菌。
【不良反应】 肝毒性为主要不良反应，表现为转氨酶升高，肝大，严重时伴有黄疸。尿、唾液、粪便、痰、汗液及泪液呈橘红或红棕色。
三、吡嗪酰胺
【杀菌机制】能进入含有结核杆菌的巨噬细胞，并渗入结核菌体，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥作用。
【作用特点】对静止期缓慢生长或巨噬细胞内及干酪病灶内的结核菌有杀灭作用。因本药对细胞外及在中性或碱性环境中的结核菌无效，故也称为“半杀菌药”。单一用药极易产生耐药，与其他抗结核药物无交叉耐药，与利福平和异烟肼合用有明显协同作用。
【不良反应】 最常见者为肝脏损害，如血清转氨酶升高，甚或出现黄疸。
四、乙胺丁醇
考点
【作用特点】各型分枝杆菌都具有高度的抗菌活性，对异烟肼、链霉素及其他抗结核药物耐药的分枝杆菌菌株对本品仍敏感。
【杀菌机制】与二价离子锌络合，干扰多胺和金属离子的功能，以及影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、核苷酸的合成，从而阻碍核糖核酸的合成，抑制结核菌的生长。
【不良反应】
1.球后视神经炎发生率较高，每日剂量25mg/kg以上时易发生。表现为视物模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小。
2.由于在幼儿中不易监测视力变化，故本品不推荐用于13岁以下儿童。
五、药物相互作用
1.异烟肼
（1）含铝抗酸剂延缓吸收。与利福平合用可增加肝毒性。
（2）服用异烟肼时维生素B6的需要量增加。
2.利福平
（1）肝药酶诱导剂，与相关药物合用（咪康唑、酮康唑及利福平）时，需增加后者剂量。
（2）促进雌激素的代谢，降低口服避孕药的作用，导致月经不规则。改用其他避孕方法。
小结★
考点
药物 药理作用
1.静止期、繁殖期均有强大的杀灭1.周围神经炎多种机制阻碍细胞壁磷脂和分异烟2.细胞内外结核，（合用VB6）
枝菌酸合成，致细胞通透性增加，各种类型的结核病首选
肼 全效杀菌 2.肝脏毒性
失去抗酸性
3.联合用药，防止3.变态反应
耐药性
4.对结核杆菌高作用
抗菌机制 临床应用 不良反应
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选择
1.广谱抗生素
利福平
2.细胞内外繁殖期均具杀灭
3.联合用药
4.肝药酶诱导剂
乙胺细胞内外抗菌
丁醇
A.卡那霉素
B.对氨基水杨酸
C.利福平
D.异烟肼
E.乙胺丁醇
1.长期大量用药可致视神经炎，出现盲点、红绿色盲
『正确答案』E
2.毒性较大，尤其对听神经和肾损害严重
『正确答案』A
『答案解析』乙胺丁醇常见视物模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小（易发生视神经
炎）。卡那霉素毒性较大，尤其对听神经和肾损害严重。
第十九节 抗真菌药
真菌感染分为：
浅表部真菌病（表皮、毛发和甲板）：咪康唑、克霉唑、酮康唑、伊曲康唑等。
深部真菌病（侵犯真皮、黏膜和内脏）：两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑和酮康唑等。
与依赖于DNA的RNA多聚酶的β联短期联用适用各种类肝脏毒性
（主要）
型结核病，麻风、某些病亚单位牢固结合，阻碍RNA合成 类流感样综毒
合征
与二价锌离子络合，阻碍核糖核酸的合成
联用治疗各种类型结核病，尤其异烟肼、链霉素耐药患者
球后神经炎
胃肠道反应
第一亚类 多烯类
考点
两性霉素B
两性霉素B为广谱抗真菌药，曾为治疗深部真菌感染的标准药物，目前仍为深部真菌感染的主要选用药物之一，然而其明显的肾毒性和输注相关不良反应等缺点限制了其临床应用。
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机制：通过与敏感真菌细胞膜上的甾醇（主要为麦角固醇）相结合，引起细胞膜的通透性改变，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，从而破坏细胞的正常代谢抑制其生长。
【临床应用注意】
1.滴注液的药物浓度不超过0.1mg/ml，避光缓慢静滴，每次滴注时间需6h以上。
2.妊娠、哺乳期用药 在9例妊娠前3个月内使用两性霉素B，未发现对胎儿有不良反应。动物实验证实两性霉素对妊娠无害。哺乳期妇女应用本品时宜停止哺乳。
第二亚类 吡咯类
考点
1.咪唑类：酮康唑
2.三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑
机制：抑制真菌中由细胞色素P450介导的14α-甾醇去甲基化，从而抑制真菌细胞膜主要固醇类—麦角固醇的生物合成，损伤真菌细胞膜并改变其通透性。
1.氟康唑：广谱抗菌作用，对多数新型隐球菌分离株具抗菌作用；通常对念珠菌属中的白念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌具抗菌作用，侵袭性念珠菌病。（念氟）
2.伊曲康唑：对皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌、黄曲霉、烟曲霉、白念珠菌和新型隐球菌均具抗菌活性。主要代谢产物羟基伊曲康唑为CYP3A4酶系统的抑制剂。
3.伏立康唑：深部侵袭性曲霉病。（曲伏）
第三亚类 棘白菌素类
卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净
具广谱抗真菌活性，对耐氟康唑及两性霉素B的念珠菌属、曲霉属、组织胞浆菌属、芽生菌属、球孢子菌属等均具较好的活性，但对隐球菌作用差。
【作用机制】通过非竞争性抑制β-（1，3）-D-糖苷合成酶，从而破坏真菌细胞壁糖苷的合成。
【卡泊芬净适应证】本品适用于治疗：①念珠菌血流感染和下列念珠菌感染：腹腔脓肿、腹膜炎和胸腔感染；②食道念珠菌病；③难治性或不能耐受其他抗真菌药物治疗的侵袭性曲霉病
小结：吡咯康唑，多烯两性，白白净净。
类别 药物
多烯类
吡咯类
两性霉素B
1.咪唑类：酮康唑
2.三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑
机制
与敏感真菌细胞膜上的甾醇（主要为麦角固醇）相结合，引起细胞膜的通透性改变
抑制真菌细胞膜主要固醇类——麦角固醇的生物合成，损伤真菌细胞膜并改变其通透性
抑制真菌细胞壁主要成分葡聚糖的合成
棘白卡泊芬净、米卡芬净和阿尼菌素 芬净（深）
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其他类
氟胞嘧啶（深） 抑制DNA和RNA的合成
[1～3]
A.两性菌素B B.卡泊芬净
C.特比萘芬 D.氟胞嘧啶 E.伊曲康唑
1.属于棘白菌素类的是
『正确答案』B
2.属于三唑类的是
『正确答案』E
3.属于多烯类的是
『正确答案』A
『答案解析』本题考查药物的分类，注意掌握。
A.氟康唑
B.氟胞嘧啶
C.利巴韦林
D.拉米夫定
E.克拉霉素
1.用于浅表和深部真菌感染的药物是
『正确答案』A
2.用于衣原体、支原体肺炎的药物是
『正确答案』E
『答案解析』多烯类药物和唑类药物是可用于浅表和深部真菌感染的药物。故选 A。用于衣原体、支原体肺炎的药物是大环内酯类药物，克拉霉素是大环内酯类抗菌药物。故选E。
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