2023年12月13日发(作者：)
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《汉方腹诊讲座》节选：腹证与方剂茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤
（藤平健先生名著《汉方腹诊讲座》全译文分别收载于《伤寒派腹诊论著选译（一）》《伤寒派腹诊论著选译（二）》中）
腹证与方剂
少阳病方剂的腹候
10 茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤
这两个方剂在《金匮要略》胸痹心痛短气病脉证治篇中，条文为“胸痹，胸中气塞，短气者，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”，在橘枳姜汤方后用小字体记载“《肘后》《千金》云，治胸痹，胸中幅幅如满噎塞，习习如痒，喉中涩燥唾沫”。
对此，和久田叔虎在《腹证奇览翼》中载图（图10）并论述如下。
“如图所示，治疗胸中堵塞，通通悸动，气息迫促，甚则如攀登山径，喘息抬肩，或胸痛者。证曰：'胸痹，心中气塞，短气者，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之’，此乃二方之别，茯苓杏仁甘草汤为心中悸而喘急者，橘皮枳实生姜汤《千金方》所云治胸痹，胸中幅幅如满噎塞，习习如痒，喉中涩燥唾沫者。
胸胀满，犹如进食时咽喉堵塞，常烦乱如痒，喉中涩燥唾涎沫。橘皮解胸中气满、枳实破痞退痰、生姜温冷开胃，为此方之意。
茯苓杏仁甘草汤，茯苓降胸中之水、杏仁平喘、甘草缓短气之急。此乃二方之别。
或曰：茯苓杏仁甘草汤，治喘急有效，其证以心下胸中悸为眼目。橘皮枳实生姜汤治胸腹偏痛、呃逆者。又曰：茯苓杏仁甘草汤，酒客之病时常有此证。”
[图10] 茯苓杏仁甘草汤图
虽然进行了上述解释，但仅仅这些还是清楚不了两个方剂的区别。
宇津木昆台在《古训医传》中，对本条文解释如下：
“本条虽说为胸痹，但阳气不甚虚，因胸中之气急迫，水饮不降而滞于上，导致气短，因胸中之气急迫导致窒塞，聚集水饮，形成短气，故气之急迫为主，水饮不凝结，若只上行者，茯苓杏仁甘草汤主之，若有相同症状，水饮凝结甚者，还伴有气迫气塞者，当以水饮为指征，破凝结，橘枳姜汤主之，此亦为同病，根据气与水的主客、凝结，对其相似之处予以鉴别，而对应予二方。”读到这段解释也是似乎懂一些可还不甚明白的感觉。其说法是茯苓杏仁甘草汤以气急迫为主、水异常为次，橘枳姜汤水凝结为主、气异常为次，但是期待能够提示一些具体症状。
有一次，在我们团队的研究会上，鸟取县的福田佳弘氏说到：“前些日从《金匮要略》讲义得到启发，试用橘枳姜汤，结果非常有效。此后用于许多病例都有效，真是个好方子啊！”
我使用茯苓杏仁甘草汤的病例不胜枚举，多数有显著效果，但非常遗憾的是没有用过在《金匮要略》同一条文中记载的橘枳姜汤，一例都没有。
接着福田佳弘氏又说道：“半夏厚朴汤以咽喉部如有物堵塞，心情差，即咽中如有炙脔为主要症状，而橘枳姜汤用于像是半夏厚朴汤的症状组合，但其堵塞感位置略微靠下，相当于上胸部附近，此时使用效果非常好。”
由此获得很好的启发，随即试用于具有类似症状的慢性支气管炎和哮喘患者，确实反应很好。另外，也获得这样的经验，这一点与半夏厚朴汤的场合相同，即如果同时具有柴胡证，便将橘枳姜汤与适宜的柴胡剂合方使用，多数可获得进一层的效果。
关于这个场合的腹候，如前所述茯苓杏仁甘草汤其心下部位有相当程度的痞硬，有时多会有心下痞坚，而橘枳姜汤多为心下部位轻度痞硬。两者腹力均为比中度略软，呈轻度虚状。
从现代医学角度进一步鉴别两方的话，感觉茯苓杏仁甘草汤多应用于心脏疾患，而橘枳姜汤多于呼吸系统疾病之际使用。当然并不是说茯苓杏仁甘草汤不用于呼吸系统疾病，江户时代的先辈也这么提过，但其大体区别即如上所述吧。
所以，若更简洁地概括之，即茯苓杏仁甘草汤以心悸、气短为主，橘枳姜汤以上胸部堵塞和喘息为主。 试举橘枳姜汤一病例。男性患者，60岁。初诊，1985年7月24日。
3年前开始出现咳嗽，逐渐加重。其间开始出现喘息样发作，病情加重而住院治疗，最近刚刚出院。发作时以呼吸困难为主，痰喀出后症状缓解。
体格健壮，肤色微黑。脉弦而略浮略大。舌苔白略厚，干湿适中。腹力较中等略偏实。
自觉症状，二便基本正常。颈部和后背僵凝感，咽中如有物堵塞感，咳嗽，痰粘，口中粘腻，口苦，易汗出，怕冷又怕热等。
根据这些症状和体征，判断为大柴胡汤去大黄、半夏厚朴汤合方之证，投予此方。
8月1日来院复诊，诉每天晨起呼吸困难、胸部堵塞而难受。详细询问则是上胸部堵塞不适、心情差。
前几天的问诊表中，在咽喉部有异物感项中画了“○”，可实际上是胸部上方有该感觉。因为没有这个选项，就在咽喉部有异物感项中画了“○”。
如此，这不正是橘枳姜汤证吗，作此判断，遂投予此方11日药量。
8月12日来院复诊，病情略见好转，痰也变得易咳出，但是感觉还不爽利，于是投予大柴胡汤去大黄、橘枳姜汤合方治疗，2周药量。
8月26日来院复诊，上胸部的压迫感和堵塞感消除大半。
随后续投此方。
12月19日来院，基本上治愈。
又予以3周药量巩固疗效，然后停药。
除此之外，还有数个橘枳姜汤治疗案例，但其中也有似本方证而非的案例。此中最相近的方证为射干麻黄汤证。
射干麻黄汤同样在《金匮要略》中仅有“咳而上气，喉中水鸡声”的记述，是一首很难掌握证之实体的方剂，所以也成为至今不太常用的药方。我们团队的秋叶哲生氏说“以咽中、胸中呼噜呼噜声为使用指征而用于哮喘和慢性支气管炎，有时可以获得非常好的效果”，并建议我试用，有时确实取得了很好的疗效。可进行了更多尝试，有时认为是射干麻黄汤却无效，而用橘枳姜汤会好转。反之也有。
对此倍加注意观察后发现，同样是呼吸系统疾病，越是从胸部至咽部有稀薄痰，随着呼吸出现呼噜呼噜声的剧烈喘息者，为射干麻黄汤。于略粘稠之痰粘在气管上而呼吸困难，并且上胸部有严重的压迫感、痞塞感时，似橘枳姜汤之证。因而似乎可以认为，射干麻黄汤比橘枳姜汤略为虚证。但在其腹候，两者似无明显差别。
（待续）
附:
“王宁元汉方与腹诊译介”文汇系列
书1，《伤寒派腹诊论著选译（一）》6万字，现代汉方大家对伤寒派腹诊最具权威性论述，包括《汉方腹诊讲座》（上）。
书2，《龙野一雄论经方证治（呼吸系疾病篇）》9万字，龙野一雄先生经方治疗呼吸系疾病论著与医案。
书3，《伤寒派腹诊论著选译（二）》9万字，包括《汉方腹诊讲座》（下）及现代汉方大家望闻问切四诊经验论述。
书4，《伤寒论辨脉法平脉法讲义》5万字，大塚敬节先生对《伤寒论》“辨脉法”“平脉法”篇的注解和阐释。附存诚药室定本《新校宋板伤寒论》原序及辨脉法、平脉法篇影印原文。
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