2023年12月8日发(作者：)
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刘渡舟老先生：《伤寒论》发汗后虚实寒热的辨证方法
导读
继苓桂术甘汤后,仲景揭示了发汗以后的虚实寒热的辨证方法。
读者必须将第68条、第69条、第70条对比互参,才能体会辨证之义无穷,如果孤立地去看则索然乏味。
“比”《诗经》认为“六义之一”,俗云:“不比不知道,一比吓一跳。”只有在对比中,去了解仲景的大法微言,才能提高自已的辨证能力。
以上各条前都标“发汗”,因为发汗而演绎出来不同的证治,我们应当体会发汗以后所出现的各种情况。
一是仲景从临床角度出发,对汗后的变化加以总结。用我们的话讲,则叫做“太阳病变证”。
二是仲景利用“发汗”的措施,活生生从伤寒上引到了杂病上,开辟辨杂病的证候与治疗。
所以,仲景的文义有“一石二鸟”的意图,它左宜右宜, 切不可“守株待兔”,在临床傻等“发汗”以后的症候到来。
第68条的“发汗病不解,反恶寒者”
如果是表仍不解的恶寒,其脉当浮;若是荣卫俱虚的恶寒,则脉不浮而必微细(可与第60条合参,其义自明)。
治用芍药甘草附子汤。用芍药益荣而敛阴,附子固卫而补阳。
一阴一阳虽立,必以甘草之甘合芍药酸甘化阴,合附子辛甘化阳,
使阴阳各守其乡,俾化源无穷,正气乃复。
余曾治郭媪,花甲之年,经常左腿抽筋,每发于夜,疼病难忍;又有时常出汗,汗出多时则恶寒,而且腿抽筋反甚;切其脉沉弦,舌苔白滑。
余辨为荣卫俱虚,肝肾两伤之证。于是以芍药甘草汤治其痉挛；加附子固表以治汗出恶寒.果然2剂大减,4剂即痊愈。
第69条:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,获等四逆汤主之。”
和上条相比,上条突出了“反恶寒”,本条则突出了“烦躁”。恶寒为阳虚于表,烦躁则为阳虚于里。
这种辨表里阳虚之法,很有意义。人皆知烦躁为热,而不知烦躁为阳虚。
我们在介绍第61条的“昼日烦躁不得眠,夜而安静”的时候,把阳虚发生的烦躁作了交待。
然而从文思义,必有下利清谷,或四肢厥冷,小从文思义,必有下利清谷,或四肢厥冷,小
便不利等证,自在不一言之中。
茯苓四逆汤即四逆汤加获等、人参而成。
对于本方理解,概括起来有以下几种意见:
一、成无己认为此方的四逆汤以补肾阳;茯苓、人参以补心阴;
二、吴谦认为:“用茯苓四逆抑阴以回阳。茯苓感太和之气化,伐水邪而不伤阳,“故以为君”;
三、丹波元坚认为“茯苓,前辈称为益阴,愚谓渗利之品,恐无其功。盖脾胃喜燥而恶湿,其燥必暖,阳气以旺。
其湿必冷,阳气以衰,水谷淤留,津液不行。荃之渗利,能去水湿,此所以佐姜附以逐内寒,与理中之术,其理相近矣。”
似乎吴与丹波之说为元。
滕xx,男,五十八岁。
患水气病,一身浮肿,手足发冷,精神烦躁不安,大便澹薄,小便短少,六脉皆沉,舌胖苔白滑。
辨为脾肾双虚,气化不行的“阴水”之证。
投茯苓四逆汤七帖,服至三帖则小便如涌,手足转温,病愈其半。
又以真武汤善后而痊。
第70条有总结前三条汗后虚证,又引出发汗后的实证。虚与实对立存在,使人一目昭昭,无复可疑。
本条反映了外因是变化的条件,内因则是变化的根据。以说明发汗虽一,而虚实各异之理。
“发汗后恶寒者,虚故也。不恶寒但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤。”
此条应与第68条相联系,言发汗后,病不解,反见恶寒,乃芍药甘草附子汤证。
若不恶寒,但有发热(包括恶热)如蒸蒸发热,此为阳明胃气燥实,表解而里未和所致。
所以,与调胃承气汤清燥热和胃气则愈。
小结
从第62条至第70条共论九个发汗后的变证,其中寒热虚实,阴阳表里,应有尽有,其声势浩大,而有千军万马之势,余数其字则不满二百五十,仲景非惟医圣,文章亦足闪耀千古。
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