2023年12月6日发(作者：)
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郁证的辨证论治（4）——陈老中医系列讲座之六
（接上文）
七、我对郁证的体悟
（一）认识“郁”
诸脏腑之郁不外乎气血津液之郁。气郁为诸郁之始，亦为诸郁之因。这点很重要，也很好理解，而且必须理解和掌握好。
诸郁之间的形成和相互关系：
气郁由气及血致血郁；
气郁由水湿潴留而发为湿郁；
湿聚酿痰或郁或灼津成痰而为痰郁；
气郁则使水谷不化、食滞不消而成食郁；
痰、食、湿郁又进一步影响气血运行，诸郁相因为病，兼夹互见。
情志之郁，最能影响脏腑经络气血的运行，而继发郁证，为郁证的重要内容。发病人群，以妇人为多，“在妇人尤有贪、恋、慈、爱、妒、嫉、忧、患，八者杂一，则坚牢不破，无论富贵贫贱，感此最多”。
从病机上看，情志之郁分三，怒、思、忧郁，而悲、恐、惊三者致郁皆可归为忧郁。
（二）治疗原则
1）治郁调气为先
郁病虽多，且纷繁复杂，但皆因气不周流，法当顺气为先，升提为次。至于降火、化痰、消积，尤当临证分清何多何少治之。故调气为先为总则。
复杂的郁证，实证虽多，也有虚证兼夹，亦当调气补虚并用。先贤有云：“有素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精神短少，筋痿气急，有似虚证，当先开郁顺气，其病自愈”。
2）审因论治
辨识郁证的病因，针对性治疗，祛除病因，有利于气机的恢复。 如在调气的同时兼疏风、散寒、解暑、祛湿、润燥、泻火之药。饮食致郁要先调脾胃，祛除食积。情志之郁要疏解情绪与药物相结合治疗。“凡怀抱不舒，遭遇不遂，以及怨旷积想在心，莫能排解，种种郁悒，各推其源以治之。然以情病者，当以理谴以命安。若不能怡情放怀，至积郁成劳，草本无能为挽矣”。这是先贤的衷言，实践证明，用之效得益彰。
3）移情易性
“郁证全在病者能移情易性”。这是本人认定的铁律，若不如此，其效甚微。
情志之郁，尤需疏导启发，并解释脏腑功能状态对情志的影响。通过药物调整的可能性，指导病人消除各种致病因素的干扰，减轻痛苦的方法方式，树立信心，积极配合治疗。
（三）郁证的预防
郁证虽繁，但也可预防，中医学的“治未病”思想无处不可及，无处不可为。
《内经》中有云：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”等经典，就是预防和治疗郁证的宝典。
1）饮食有节
适时适量，不宜违反常法，淡食最补人。晚食常宜申酉前，向夜须防滞胸膈。
2）起居有常
春三月乃万物发生之时，频宜行步，以和四肢，不可郁郁久坐也。
夏三月不可用单席卧潮湿处及冷石，冷地上。
秋三月宜收敛神气，使志安宁，以缓秋刑。
冬三月，此为闭藏。
导引、吐纳之法，亦可预防郁证。
3）七情有度
正常的情绪活动不仅不会产生疾病，还能调节人体的生理活动，如喜则气和志达，荣卫通利；七情过度，则会出现病态。 4）针刺预防
折郁扶运，补弱全真，泻盛蠲余。
任之堂余师所创的阴阳九针可用。
（四）治疗经验
1）先贤的用药对治郁证
柴—芍：凡血虚肝旺，肝失疏泄之心烦急躁，胸胁苦满，两胁及乳房胀痛，月经不调者当用。
香附—川芎：治气郁血滞之胁痛，肝气郁结之痛经。
麦芽—青蒿：治肝肾阴虚之郁火，疏肝解郁，善散血分之郁热。
丹皮—栀子：用于肝胆郁热之头晕胁痛，口苦咽干，肌腠郁热入夜加重，时有激火冲逆，面部烘热，手足心热之患者。
杏仁—桔梗：用于肝郁痰气郁结，咽喉不利，胸脘闷阻及水肿胀满，梅核气等。
合欢皮—夜交藤：治阴虚血少，心神失养，抑郁不乐，虚烦失眠，多梦易惊者。
百合—淮小麦：治脏躁心烦，悲伤欲哭，胆怯失眠，或一身是病，“而身形如何”，对具有百合病证之郁证者，及对脏躁症状者，解除尤快。
朱砂—磁石：宜于心肝火旺，心肾不交之惊悸失眠，耳鸣耳聋。（因朱砂系汞剂，我已临床多年弃用）
藁本—蔓荆子：宜于祛头风，治巅顶痛，偏头痛，目睛内痛者。
2）治郁证常用方举偶：
①逍遥散，以此为基方：
胁肋胀痛甚者加香附、郁金、佛手、玫瑰花、元胡等，以疏肝解郁，理气止痛。
脘腹胀痛，吞酸，梅核气加半夏厚朴汤和佐金丸、浙贝、香附等。
久郁化热，肝胆火旺，加丹、栀清厥阴、少阳之郁火。赤白芍合用以增强养阴清热之功。还可兼制柴胡劫阴伤肝之弊。 气郁甚者，加佛手、玫瑰花、绿萼梅等，疏肝理气又无伤阴之祸。
若郁火灼津、口干、消渴，去归、术之辛燥，加生地、花粉、石斛等以养阴生津。
郁火伤阴，牙龈出血者，加茅根，蒲黄之类；
夜寐不宁者，加合欢皮、夜交藤、酸枣仁等。
②小柴胡汤：
气郁明显者加香附、郁金，行气解郁。
胁下痞鞭者加牡蛎、浙贝，软坚散结。
瘀血内结，少腹满痛者，去参、草、枣之壅滞，加元胡、归尾、桃仁等祛瘀止痛。
若现左关脉弦细，右关脉缓，胁肋痛胀明显，苔厚腻者，为肝胆气滞，脾胃有湿，气机运化受阻，宜合平胃散。
③温胆汤：
心烦内热者，加黄连清热除烦；
痰湿较盛加制南星、炒苡米以增强燥湿化痰；
肝风挟痰上扰致眩晕，加天麻、钩藤、桑叶、菊花等以平肝熄风。
痰热互结心下，胸闷脉弦加黄连、苏叶清热，止呕，力曲、山楂、内金等消食化积；
气郁化火，津凝成痰，凝聚咽中为梅核气者，合半夏厚朴汤行气开郁化痰。
若心胆虚怯，心悸不宁，纳差，脉左弦右涩，此属气血不足，心神失养，痰湿为患，用十味温胆汤加减。
郁证为气机郁滞，熟地滋腻之性有碍气机运化，可去之，酌加菖蒲、郁金、丹参等以增强解郁化湿，行气活血之功。
④柴芍龙牡汤：
此汤从柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而来。
此方原为伤寒八九日误用攻下致坏证而设。其证“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽痛，不可转侧”，乃寒热错杂之证，所以遣方用药也是针对攻补寒热之药而用。本人认为：仲景列出的胸满烦惊等系列症状，即包括了现代医学神经系统、循环系统部分疾病以及某些精神疾病的临床表现。
日本汉方学者（大冢敬节）提出：
此方用于神经衰弱症，癔症，神经性心悸亢进症，阳痿，癫痫，动脉硬化，脑溢血，小儿夜啼……
本人认为，诸多神经系统，循环系统，内分泌系统疾病，按中医辨证属寒热错杂的病情比较少见，而一般均以虚证为主，本虚标实者多。故套用古方，经方，未必中病，贻误病机，唯古方今用，加减化裁，方能灵活见效于临床。
该方有升有降，从肝着眼而及心肾，具舒郁平肝，柔润熄风，养阴固肾，镇惊安神之功能。
诸凡气郁血虚，肝阴不足，肝肾阴虚，风阳上扰，心神不宁，心肾不交等引起的头痛，头晕，心悸，怔忡，耳鸣，耳聋，不寐，多梦，自汗，盗汗，遗精，遗尿，小儿夜啼，妇科崩漏带下及癫狂，癫痫等，凡属于现代医学的神经衰弱，精神分裂症，高血压病，心绞痛，心动过速，甲亢，围绝经期综合征，以及急、慢性肝炎，肝肿大，内耳眩晕证，脑外伤后遗症者，只需具备“胸满烦惊”这一四字主症，均可以此为基方，随证加减，可收良效。
病案举例：
一、钟某，女，主诉畏寒怕冷，眼蒙，鼻塞，咽喉不利，双下肢冷感明显，口秽，耳后痛感，与情绪变化有关，经检查无异，但有明显的躯体自感性不适，大便干结，既往有高血压、糖尿病、慢性胃炎、甲减等病史。患者已经进入围绝经期。
用逍遥散合温胆汤加减。
并嘱咐患者心情愉悦，生活规律，适当锻炼，药物调养。
前后三诊，症状明显改善。
二、晏某，女，48岁，主诉左侧胁肋疼痛，心烦，欠寐，腹部疼痛，大便不调，粘滞不爽，伴下阴疼痛，老担心自己患有子宫癌症，经暂未绝，末次月经于4月30日来潮，经期6天。 综上可见，四诊合参，诊断为围绝经期·肝郁气滞，处方逍遥散加减而收效。
三、魏某，女，自觉舌麻，自窥舌上裂纹，口干，脉弦细。
四诊后，经诊断为肝郁血虚，处方柴芍龙牡汤加减而收效。
四、刘某，56岁，自觉龟头胀痛，间歇性发作，牵引至肛门坠胀，心烦，欠寐，胁痛，饮食尚可，脉弦细，苔微腻，舌边尖红。西医诊断为前列腺炎，久治少效，转求中医。
经四诊合参，诊断为肝气郁结，气机不畅，处方用逍遥散合导气汤加减治疗，同时嘱咐移情易性，心胸开朗，加以适当锻炼，三诊后，病去其七。
当今有武学文氏学者提出了三元医学理论。它来源于对中医以前的各疗法的总结。
三元医学的毒、郁、虚辨证是根据四诊取得的材料进行综合分析，以探求疾病的性质（毒、郁、虚），病变部位，病势的轻重，机体反应的强弱，是毒，是郁，是虚等情况，概括为毒、郁、虚三字。
武氏认为：八纲辨证是各种辨证的总纲，已起到了执简驭繁、提纲挈领的作用，但毒、郁、虚辨证更为简单扼要，更为具体。辨证时三者不可分割，把辨证方法提高到了诊断时不会漏诊、误诊的境界，达到了较好的水平，可作为参考。今特推介参考，若能有用于临床，有效于患者，何乐而不为呢！
而今晚所讲的郁证，个人认为也与此三元诊断的“郁”相通，观当今的临证中，郁证占有相当大的比例，以气为因、机的疾病特别多，而用中医学的思维方法，辨证论治，又确能解决诸多问题。如此，若能对您有所启迪，哪怕是一点点，本医者也就“思过半矣”。
谢谢大家的陪伴，并再次恭请原谅愚医的乡音难听。
（全文完）
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