《中国糖尿病医学营养治疗指南》(2010年版)

发布时间：2023-12-05 作者：admin 来源：讲座

2023年12月5日发(作者：)

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China Medical Nutrition Therapy

Guideline for Diabetes 2010中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)主要缩略语-汉语对照表缩略语ADAAOACBCAABCMIBMICKDCVDDHADRIsDPNEPAESLDFDAGDMGIGLGSHPxHbA1cHDL-CIBWIFGIGTLDL-CMNTMUFANAFLDNRSOCEBMOGTTPD-CAASPUFARCTSGASODTCUSDAVLDL-CWHO英文全称American Diabetes AssociationAssociation of Analytical CommunitiesBranch-chain amino acidsBody cell mass indexBody mass indexChronic kidney diseaseCardiovascular diseaseC22:6n-3, docosahexaenoic acidDietary reference intakesDiabetic peripheral neuropathyC20:5n-5,eicosapentaenoic acidEnd stage liver diseaseFood and Drug AdministrationGestational diabetes mellitusGlycemic indexGlycemic loadGluthatione peroxidaseGlycosylated hemoglobinHigh density lipoprotein cholesterolIdeal body weightImpaired fasting glucoseImpaired glucose toleranceLow density lipoprotein cholesterolMedical nutrition therapyMonounsaturated fatty acidNonalcoholic fatty liver diseaseNutritional risk screeningOxford Center for Evidence-based MedicineOral glucose tolerance testProtein digestibility corrected amino acid scorePolyunsaturated fatty acidsRandomized controlled trialSubject global assessmentSuperoxide dismutaseTotal cholesterolUnited States Department of Agriculture

Very low density lipoprotein cholesterolWorld Health Organization美国糖尿病学会美国化学家分析学会支链氨基酸体细胞指数体重指数慢性肾脏病心血管病二十二碳六烯酸膳食推荐摄入量糖尿病周围神经病变二十碳五烯酸终末期肝病美国食品药品管理局妊娠期糖尿病（血）糖指数（血）糖负荷谷胱甘肽过氧化酶糖化血红蛋白高密度脂蛋白胆固醇理想体重空腹血糖受损糖耐量受损低密度脂蛋白胆固醇医学营养治疗单不饱和脂肪酸非酒精性脂肪肝营养风险筛查牛津循证医学中心口服葡萄糖糖耐量试验经蛋白质消化率校正的氨基酸评分多不饱和脂肪酸随机对照试验主观全面评定（法）超氧化物歧化酶总胆固醇美国农业部极低密度脂蛋白胆固醇世界卫生组织中文2中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)目录前言 ····························································································································4制定2010年中国糖尿病医学营养治疗指南的方法学 ····················································4一、糖尿病医学营养治疗的循证基础 ··········································································6 的目标 ······································································································6 2.推荐意见 ···········································································································6 3.证据 ··················································································································6二、营养素推荐 ··········································································································8 1.能量 ··················································································································8 2.蛋白质 ··············································································································9 3.脂肪 ··················································································································10 4.碳水化合物 ·······································································································12 5.膳食纤维 ···········································································································14 6.无机盐及微量元素 ····························································································15 7.维生素 ··············································································································17 8.植物化学物 ·······································································································19 9.甜味剂 ··············································································································21 10.膳食结构 ·········································································································22三、糖尿病并发症的医学营养治疗 ··············································································24 1.糖尿病肾病及透析 ····························································································24 2.糖尿病视网膜病变 ····························································································26 3.糖尿病合并肝功能损害 ·····················································································26 4.糖尿病合并高血压 ····························································································28 5.糖尿病合并神经病变 ·························································································29 6.糖尿病合并脂代谢紊乱 ·····················································································29 7.糖尿病合并高尿酸血症 ·····················································································30 8.糖尿病合并肥胖 ································································································31 9.应激性高血糖 ···································································································32四、特殊状态下的医学营养治疗 ·················································································34 1.儿童糖尿病 ·······································································································34 2.妊娠期糖尿病 ···································································································35 3.患糖尿病的老年人 ····························································································36 4.糖尿病前期 ·······································································································37 5.糖尿病与肠外肠内营养支持 ··············································································38五、医学营养治疗的执行与贯彻 ·················································································41 1.营养教育 ···········································································································41 2.糖尿病医学营养治疗管理 ·················································································423中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)检索时限语言从1995年1月1日到2010年1月1日英语、汉语一级文献数据库：Medline、EMBASE、SCI、中国生物医学文献数据库二级文献数据库：Guideline ClearingHouse、Cochrane Library、SumSearch人类有效性：指南、Meta-分析、系统评价、随机对照研究、观察研究、病例报告、共识意见安全性：指南、Meta-分析、系统评价、随机对照研究、不良反应报告、共识意见Medical Nutrition Therapy、Parenteral

Nutrition、Enteral Nutrition、Diabetes、营养治疗、肠外营养、肠内营养、糖尿病等各专题内容结合相关领域进一步确定检索词数据库筛选项目文献出版类型主要检索词4中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)推荐意见证据级别1a1b描述基于RCTs的SR（有同质性）单个RCT研究“全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）基于队列研究的SR (有同质性)单个队列研究（包括低质量 RCT研究，如<80% 随访）基于病例对照研究的SR（有同质性）单个病例对照研究病例报道（低质量队列研究）专家意见或评论A1c2aB2b3a3bCD455中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)一、糖尿病医学营养治疗的循证基础医学营养治疗（Medical Nutrition Therapy,

MNT）对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。同时MNT也是糖尿病自我教育中一个不可或缺的部分, MNT应该贯穿于糖尿病预防的所有阶段。本“指南”总结了糖尿病MNT近15年的循证依据和干预模式，并参照WHO的《WHO指南编写指南》和AGREE协作网发展的临床指南编写方法学原则，结合中国糖尿病营养治疗共识实践现况，建立“指南”制定的方法学原则。在AGREE协作网对全球18个临床指南项目质量评价所得到的方法学结果基础上，最终确立方法学细节。参照OCEBM分级系统对可用的证据级别进行分级。本“指南”的制定，旨在为医务工作者和糖尿病患者提供当前阶段最佳的营养干预方法。利用现有最佳证据，同时考虑治疗目标、治疗策略以及患者本人意愿，使患者得以转变营养生活方式，以最终实现长期临床结局和生活质量的改善。为实现上述目标，建议在提供MNT的综合治疗小组中，应由一位熟悉MNT且具备丰富营养治疗知识和经验的营养（医）师发挥主导作用，同时小组成员（包括内分泌科医生和护士），都应该熟知MNT内容并支持MNT的贯彻实施。4.提高生活质量，改善整体健康水平。5.对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求。6.对于无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者（包含应激性高血糖），为满足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局。2. 推荐意见：推荐意见1.任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化MNT，建议由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成更佳可节约医疗费用、改善临床结局建议纳入相关医疗保险报销范围3.对于2型糖尿病高危人群，强调生活方式的改变，包括：适度减轻体重（7%）和规律、适度的体力活动（每周150分钟）、合理饮食控制4.制定MNT方案时，应考虑患者的具体需求、是否愿意改变及做出改变的能力推荐级别证据A多中心RCT及队列研究BD指南推荐专家意见ARCT研究1. MNT的目标：D专家意见MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。具体目标为：1.纠正代谢紊乱通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏。2.减轻胰岛β细胞负荷糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可减少胰岛β细胞负担并恢复部分功能。3.防治并发症个体化的医学营养治疗，可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展。MNT是糖尿病预防、治疗和自我管理、教育的一个重要的组成部分。营养治疗也是健康生活方式的重要组成部分。ADA自2006年起就从全方位描述营养治疗在预防糖尿病和控制糖尿病及其并发症发生发展中的重要作用，并于2008年进行更新[1]。MNT的实施需要一个由医生、护士、营养（医）师以及患者组成的经验丰富的团队（小组）来完成，对糖尿病治疗有丰富经验的营养（医）师应该在MNT治疗小组中担当重任，除了各种形式的营养治疗（包括肠外营养、肠内营养、治疗膳食）外，通过糖尿病教育使患者学会自我管理的能力是营养治疗的重3. 证据：6中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)要保证[2]。随机对照研究/队列研究均提示，短期坚持MNT，可使2型糖尿病患者HbA1c在治疗3-6个月后出现显著下降（0.25%-2.9%)。1型糖尿病患者的HbA1c可降低约1%，具体下降幅度取决于糖尿病的病程和初始的血糖水平[3-5]。多中心随机对照研究显示，如果有专职营养（医）师提供每年4-12次的随访观察，可使患者的HbA1c获得12个月甚至更长时间的显著性改善[6-9]。Meta-分析结果表明，MNT亦可降低非糖尿病的LDL-C水平（15mg/dl-25mg/dl[10]或降幅达16%[11]）。同时有助于降低体重及降低血压[12,13]。生活方式调整除能有效改善患者的临床结局外，MNT还有助于糖尿病患者以健康的方式最大程度的继续享受他们喜爱的食物。如果需要应用药物降低血糖，亦应与饮食和运动习惯相配合。但是，MNT的不利之处也可能包括口感差、选食欠灵活、影响患者主动意愿等。由于代谢应激或者临床治疗变化导致的饮食内容变化等，均可能影响MNT的效果[14-17]。为充分发挥MNT的作用，应建立以营养（医）师为主体的多层面人员构建的健康管理团队，以确保营养治疗计划的实施并长期随访管理、患者教育，最终达到控制血糖、改善整体健康的目标。intervention programs on cardiovascular disease risk factors: a meta

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7中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)二、营养素推荐1. 能量推荐意见：推荐意见1.对于所有患糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体，应建议减轻体重2.在超重或肥胖的胰岛素抵抗的个体中，适当地减轻体重可以改善胰岛素抵抗3.低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重4.就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键5.坚持低碳水化合物饮食患者，应当监测血糖、血脂、肾功能、蛋白质摄入情况（对于伴有肾病的个体），必要时调整降糖措施6.个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化，符合中国居民膳食推荐摄入量（DRIs），以获得各种营养素合理摄入7.不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（<800kcal/d）的营养治疗推荐级别A证据RCT研究、指南推荐RCT研究、Meta-分析RCT研究RCT研究、Meta-分析龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准[6-8]。证据：由于近60%的糖尿病患者属于超重或肥胖，因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素[9-11]。短期研究表明，适度减肥可使2型糖尿病患者胰岛素抵抗减轻，并有助于改善血糖和血脂状况，降低血压[12]。长期研究（≥52周）表明，药物减肥对于2型糖尿病患者，可适度减轻体重，降低HbA1c水平。运动不但具有减肥效果，还可改善胰岛素敏感性、降糖及有助于长期维持减肥效果等功能[13,15]。但是，大多数人不能长期坚持减肥计划，这与中枢神经系统在调节能量摄入和消耗方面发挥重要作用有关。运动结合饮食生活方式调整，有更好的减肥效果[14]。极低能量饮食（≤800kcal/d），可迅速减轻2型糖尿病患者体重、改善血糖和血脂状况。但该治疗非常难以坚持且终止后容易出现体重反弹。因此，极低能量饮食不适宜用于长期治疗2型糖尿病，应当考虑结合其他生活方式干预措施[16,17]。ABBD专家意见D专家意见参考文献：D指南推荐、专家意见 1.蔡美琴,沈秀华,王少墨.糖尿病患者的营养状况及影响血糖控制的非药物因素分析.

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背景：能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要。一方面要求符合中国居民膳食推荐摄入量，满足营养需求，防止营养不良的发生[1]；另一方面需要控制相应的能量摄入，以期达到良好的体重以及代谢控制。能量摄入的标准，在成人以能够达到或维持理想体重为标准；儿童青少年则保持正常生长发育为标准；妊娠期糖尿病则需要同时保证胎儿与母体的营养需求。最理想的基础能量需要量测定为间接能量测定法，并结合患者的活动强度、疾病应激状况确定每日能量需要量[2-5]。但由于间接能量测定法受仪器、环境等因素的限制，也可以采用多元回归的经验公式进行估计，或者采用通用系数方法，每人按照25-30kcal/kg IBW/d计算基本能量摄入推荐，再根据患者的身高、体重、性别、年8中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)Engl J Med 2009;360(9):ens M, van Baak MA, Monsheimer S. The effect of a low-fat, high-protein or high-carbohydrate ad libitum diet on weight

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[3]。优质蛋白来源的定义是，PD-CAAS（经蛋白质消化率校正的氨基酸评分）评分高且能够提供9种必需氨基酸，例如，肉类、禽类、鱼类，蛋、牛奶、奶酪和大豆。不属于优质蛋白的食物来源包括：谷物类、坚果和蔬菜、水果。证据：糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%。在健康人和2型糖尿病患者中开展的大量研究表明，食物蛋白质经糖异生途径生成的葡萄糖并不会影响血糖水平，但会导致血清胰岛素反应性升高[1,4]。在糖尿病患者中开展的小规模、短期研究显示，蛋白质含量>20%总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感[5-7]。不过，目前尚无充分研究高蛋白饮食对能量摄入、饱腹感、体重的长期调节的影响，以及个体长期遵循此类饮食的能力。蛋白质的不同来源对血糖的影响不大，但是植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白质对于血脂的控制较动物蛋白质更有优势[8,9]。研究发现，乳清蛋白具有降低超重者餐后糖负荷的作用[10]，可有效减少肥胖相关性疾病发生的风险[11]。2. 蛋白质推荐意见：推荐意见1.对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%-15%2.2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖3.目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入>20%能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚4.在控制血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势5.乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖相关性疾病发生的风险推荐级别D证据参考文献： MJ, Bantle JP, Beebe CA. Evidence-based nutrition principles

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专家意见B指南推荐D专家意见BB小样本RCT研究RCT研究背景：根据膳食营养素参考摄入量（DRIs）的推荐，可接受的蛋白质摄入量范围为占能量摄入10%-9中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)en BL, Ward LS, Bastian ED,

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Nutr Metab (Lond)

2008;5:1-7.3. 脂肪推荐意见：推荐意见1.每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30%，对于超重或肥胖的患者，脂肪摄入占总能量比还可进一步降低2.应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量3.饱和脂肪酸和反式脂肪酸占每日总能量比不超过10%4.进一步降低饱和脂肪酸及反式脂肪酸（<7%），更有利于控制血胆固醇及LDL-C水平5.可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%6.每周可吃2-3次鱼（最好有1次是ω-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含ω-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）

7.单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%-20%8.限制胆固醇摄入，每天不超过300mg推荐级别证据上世纪90年代以来，随着对各种类型的具有预防和治疗性作用的脂肪的深入认识，出现了越来越多对膳食和/或营养制剂中脂肪种类、比例及摄入量进行调整的临床和流行病学研究。但是，专注于以糖尿病患者为特定研究对象的膳食脂肪摄入的随机对照研究很少，大部分此类研究主要以非糖尿病患者为对象。证据：1)脂肪摄入量近10年中国人群食物摄入的显著变化特点之一，是脂肪摄入量逐渐攀高，尤其在城市人群中，脂肪在成人食物能量来源中的占比已从1991年的27.7%上升至2004年的33.1%，且还在逐年上升[3]。对糖尿病患者，国内部分地区有专项调查研究发现，其脂肪摄入量往往比一般未患病者更高[4,5]。有的系统评价证据表明，过高的脂肪摄入量可导致远期的心血管病发病风险增加，并导致不良临床结局。将脂肪总量占供能比控制在30%以下，具有显著的风险控制意义[6]。2)饱和脂肪酸及反式脂肪酸由于饱和脂肪酸和反式脂肪酸是导致血LDL-C升高的主要因素。因此，考虑长期心血管健康，膳食脂肪模式应保持较低的饱和脂肪酸和反式脂肪酸水平。然而，迄今不同饱和脂肪酸及反式脂肪酸比例的临床研究主要针对的是其与心脑血管疾病结局的关系，尚无专门针对糖尿病患者的类似研究。由于两类患者中面临的长期心血管风险具有相似性，本指南采纳有关心血管研究的Meta-分析证据。2000年的Meta-分析发现，膳食中的反式脂肪酸增加可显著升高血LDL-C，并导致HDL-C水平降低[7]。同时，观察性研究中发现，对于无糖尿病患者，过高的膳食反式脂肪酸摄入与糖尿病发生之间有显著相关性[8]。20世纪90年代的2项Meta-分析还发现，将膳食中饱和脂肪酸成分替换为不饱和脂肪酸或碳水化合物后，可看到LDL-C水平下降[9,10]。3)多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸（Polyunsaturated Fatty Acid，PUFA）是一类分子中含2个或2个以上双键的不饱和脂肪酸。按照首个不饱和键的位置，哺乳动物体内的多不饱和脂肪酸分为4族，即ω-3，6，7，9。由于人体缺乏在脂肪酸n-7碳以下位点插入不饱和AMeta-分析AAAMeta-分析Meta-分析Meta-分析D专家意见BMeta-分析，研究间有异质性Meta-分析，纳入研究有异质性非糖尿病患者群中的Meta-分析，队列研究CC背景：脂肪是重要的供能物质，糖尿病条件下对脂肪的关注主要在于摄入不同种类/剂量脂肪后对糖代谢、胰岛素抵抗及血脂的的影响，及其随后表现在各系统器官的后果。有明确的研究证据表明，长期摄入高脂肪膳食可损害糖耐量，促进肥胖、高血脂和心血管病的发生。自上世纪认识到过量脂肪摄入对患者长期心血管健康有不良影响后，减少脂肪摄入总量就成为糖尿病营养治疗中重要的环节。各种研究证据均指向，脂肪占总能量摄入不宜超过30%[1,2]。

10中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)键的酶系，不能合成ω-3族的α-亚麻酸（C18:3n-3,

α-linolenic acid）和ω-6族的亚油酸（C18:2n-6,

α-linoleic acid）。这两种脂肪酸必须由食物中供给，称为“必需脂肪酸”[11]。通过改变饱和度和延长碳链，亚油酸和亚麻酸在人体可以生成C20和C22的长链多不饱和脂肪酸。花生四烯酸（C20:4n-6,

arachidonic acid）氧化生成一系列20-碳衍生物，它们被称为“类花生酸”（eicosanoid，或称为二十烷酸）。由亚油酸衍生的重要产物是花生四烯酸（C20:4n-6, arachidonic），它在前列腺素合酶作用下生成前列腺素（prostaglandin, PG），后者经环加氧酶、过氧化酶、脂加氧酶等作用可生成多种类花生酸物质。这些花生四烯酸衍生物如前列环素、白三烯、血栓素等多为炎性反应中的重要促炎介质[11]。亚麻酸的衍生物主要是二十碳五烯酸（C20:5n-5,

eicosapentaenoic acid, EPA）、二十二碳六烯酸（C22:6n-3, docosahexaenoic acid, DHA）。EPA和DHA亦能在前述氧化酶和加氧酶等的作用下生成类花生酸物质。但EPA、DHA衍生物的活性普遍低于源于ω-6者，有些如PGE3、PGD3、TXA3等与来自于ω-6脂肪酸的PGE2、TXA2的生理作用正好相反。20世纪中期以来的大量流行病学调查发现，高ω-3脂肪酸膳食，可降低心血管疾病的发生率，并可能与降低高血压、冠心病患者的不良预后风险有关[12-14]。研究人员发现，ω-3脂肪酸对心脑血管的保护作用是多方面的[15]。一方面，通过降低极低密度脂蛋胆固醇（VLDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的分泌，从而降低血甘油三酯水平；同时，ω-3脂肪酸升高高密度脂蛋白（HDL），促进血甘油三脂的清除和胆固醇代谢。此外，ω-3脂肪酸抑制血小板凝聚，减少血栓形成，抑制内皮细胞活化等作用也被认为与降低冠状动脉粥样硬化有关[16]。2000年，Cochrane系统评价发现，对于糖尿病患者，膳食补充ω-3脂肪酸可降低血甘油三脂水平，然而同时LDL-C水平可能亦有轻微上升[16]。虽然有些观察性研究中发现，给予糖尿病患者ω-3脂肪酸，血糖水平可能有轻度上升[17,18]，但1998和2000年的两个系统评价有关研究进行合并后的结果显示，ω-3脂肪酸并不显著影响血糖水平。2003年的一个中国系统评价对需接受肠内营养的糖尿病患者中不同脂肪和碳水化合物比例制剂进行了研究，结果显示，富含ω-3脂肪酸的制剂对血糖并无明显影响[19]。新近发表的一个中国病例对照研究进一步发现，血浆ω-3脂肪酸（20:5n-3, 22:6n-3) 水平及ω-3: ω-6比例升高的糖尿病患者，其胰岛素抵抗有显著改善[20]。考虑到该研究的患者类型为非住院患者，其结果可能是源于膳食脂肪模式的改变对患者糖代谢的促进作用。然而，对于长期经膳食添加ω-3脂肪酸作为糖尿病患者膳食干预的远期益处，目前尚缺乏前瞻性随机对照研究的支持，值得进一步研究。基于上述研究，对于糖尿病患者中ω-3脂肪酸与ω-6脂肪酸的最佳摄入比例，目前尚无明确证据可供做出特定推荐，仍以参照正常健康人群中的推荐比例为宜。虽然流行病学研究中，提高不饱和脂肪酸摄入量有助于降低心血管并发症，然而过高的不饱和脂肪酸摄入量可能对组织器官造成脂质过氧化损害[21]。虽然目前尚无直接的临床证据，但从安全性考虑，有关专家共识认为，应将多不饱和脂肪酸摄入量限制在总能量的10%以内。4)单不饱和脂肪酸Meta-分析发现，单不饱和脂肪酸对于血脂和脂蛋白水平的改善有促进作用[9,10]。在健康人中进行的随机对照研究还发现，在不增加总脂肪摄入量的前提下，提高膳食单不饱和脂肪酸（Monounsaturated

Fatty Acid, MUFA）的比例，有助于改善糖耐量[22]。1998年的一项Meta-分析发现，在体重正常的1型糖尿病患者中，采用MUFA替代部分碳水化合物（淀粉为主，低膳食纤维及高血糖指数模式）后，观察到血脂水平有显著改善[23]。然而，在几个对照研究中观察到，采用富含膳食纤维和低血糖指数食物的高碳水化合物膳食模式，可以改善糖尿病患者的代谢紊乱[24-26]。事实上，若仅强调MUFA在特定膳食模式下对脂代谢的改善作用，而不考虑其作为脂肪过量摄入造成的不良影响，有因忽略过量摄入脂肪而造成体重增加的风险。因此，MUFA作为较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的占比宜达到10%-20%，同时应强调脂肪占总能量摄入不应超过30%。5)膳食胆固醇临床前瞻性队列研究发现，糖尿病患者大量摄入胆固醇将显著增高其心血管病患病风险[27]。限制膳食胆固醇摄入量对临床长期结局影响的证据，主要源于在非糖尿病患者和1型糖尿病患者中进行的研究[28, 29]。上述研究证据均支持限制膳食胆固醇摄入有助11中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)于控制血胆固醇水平。因此，建议将膳食胆固醇摄入限制在300mg/d以内。2001;44: A. High-monounsaturated fat diets for patients with diabetes

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4. 碳水化合物推荐意见：推荐意见1.糖尿病患者每日碳水化合物所提供的热量应占总摄入热量的50%-60%2.低碳水化合物饮食有助于降低血糖，但可能对血脂代谢有不利影响3.低血糖指数食物有助于血糖控制4.蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高过量果糖可能不利于血脂代谢，不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂5.不鼓励饮酒。如果糖尿病患者想要饮酒，最好咨询医生或营养师后进行，并严格控制每日饮酒量（女性不超过1个酒精单位/d，男性不超过2个酒精单位/d），每周不超过2次6.不推荐糖尿病患者饮酒，或者在饮酒时把饮酒量计算入总能量范围内推荐级别B证据膳食指南AMeta-分析Meta-分析，RCT间有一定异质性膳食指南BBD专家意见D专家意见D专家意见12中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)背景：碳水化合物对血糖水平与胰岛素分泌具有重要影响。因此，合理摄取碳水化合物成为影响糖尿病患者病程进展的重要内容之一。临床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高[15]，因此，不必因为担心蔗糖会加重高血糖，而绝对禁止糖尿病患者摄入蔗糖或含蔗糖的食物。在制定和实施饮食计划时，也可用其它碳水化合物食物替代蔗糖。此外，仍需要考虑伴随蔗糖同时摄入的其他营养素（例如脂肪）的入量，应注意避免过多的能量摄入。在糖尿病患者中，用果糖代替饮食中的蔗糖或淀粉，也可降低餐后血糖反应。但需要指出，由于过量果糖不利于血脂代谢，因此不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂[15]。目前尚无证据显示，水果、蔬菜和其他食物中存在的天然果糖会给糖尿病患者带来不利影响。因此，糖尿病患者不必禁食水果。酒精本身对血糖和血清胰岛素浓度几乎没有影响[16]，但与酒精同时摄入的碳水化合物则容易使血糖明显增高。持续过量饮酒（每天3个或3个以上酒精单位）可引起高血糖[16]。观察研究表明，酒精摄入量与2型糖尿病[16,17]、冠心病[16,18]和卒中[19]的发病风险有显著相关性，为此不推荐糖尿病患者饮酒。如要饮酒，2005年USDA美国人饮食指南推荐的饮酒量为：女性每天不超过1个酒精单位，男性每天不超过2个酒精单位[20]。美国规定含15g纯酒精的酒量为1个酒精单位，大约相当于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸馏酒。建议每周不超过2次饮酒。证据：

中国营养学会在普通人每日膳食推荐量中提出碳水化合物应占成人每日摄入总能量的55%-65%，糖尿病患者的碳水化合物推荐摄入量比普通人群略低。但是，在接受减重治疗的肥胖糖尿病患者中，有两项随机对照试验发现，摄入低碳水化合物饮食的受试者与摄入低脂饮食的受试者相比，6个月后可减轻更多的体重[1,2]，1年后的体重减轻幅度组间则无明显差异。同时可见低碳水化合物饮食组，血清甘油三酯和HDL-C的变化较常规碳水化合物膳食组更令人满意。最近的一项Meta-分析显示，低碳水化合物饮食与低脂饮食相比，6个月后甘油三酯和HDL-C的改善幅度更大；不过，低碳水化合物组的LDL-C显著升高[3]。因此，有必要开展进一步研究，以明确低碳水化合物饮食的长期有效性和安全性[4]。同时，由于大脑唯一能量来源是葡萄糖，因此推荐糖尿病患者每天碳水化合物摄入量不应低于130g[5]。除碳水化合物的摄入量外，食物种类、淀粉类型（直链淀粉和支链淀粉）、烹调方式和时间以及加工程度等对餐后血糖均有影响。食物血糖指数（GI）可用于比较不同碳水化合物对人体餐后血糖反应的影响[6]。定义为进食恒量的某种碳水化合物类食物后（通常为1份50g碳水化合物的食物），2到3小时内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅除以进食某种标准食物（通常为葡萄糖或白面包）后的相应增幅。低血糖指数食物包括燕麦、大麦、谷麦、大豆、小扁豆、豆类、裸麦粗（粗黑麦）面包、苹果、柑橘、牛奶、酸奶等。欧洲糖尿病营养研究专家组[7]以及WHO[8]均推荐低GI食物。一项随机对照研究结果显示，低血糖指数饮食可降低糖尿病患者的血糖，但其他临床试验则没有证实这种作用[9]。此外，不同个体对碳水化合物食物的反应也有所不同[10]。最近一项对糖尿病患者食物血糖指数临床试验的Meta-分析显示，与高血糖指数饮食相比，低血糖指数饮食可使HbA1c下降0.4%[11]。一项随机对照研究显示，对于新诊断的糖尿病患者，与传统营养教育相比，以低GI为主要内容的营养教育，有助于减少他们的脂肪摄入量，血糖水平控制更佳[12]。流行病学资料也显示，低GI饮食与2型糖尿病的发病风险降低相关[13,14]。

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500-1500mg/d[10]。4)维生素D大样本临床研究表明，血清维生素D的水平与2型糖尿病的发病呈负相关。与血维生素D水平低的人群相比，血维生素D水平高的人群患2型糖尿病的风险降低，相对危险比为0.06，差异显著[11]。美国护士健康调查研究[12]对83,799名非糖尿患者群追踪20年后，其中4,843人被诊断为2型糖尿病，结果显示给予维生素D及钙剂补充，其2型糖尿病发病的相对危险比为0.87，补充维生素D及钙剂充足的人群与补充较少的人群相比，相对危险比显著降低。有关此结果的具体机制仍待进一步研究，目前主要认为与维生素D可以影响胰岛β细胞功能及胰岛素抵抗有关。而胰岛β细胞功能受损及胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的中心环节。近来有研究证明，维生素D与心血管疾病的发生明显相关[13,14]。5)B族维生素Elliott等的人群非随机、对照研究显示补充烟酰胺可减少糖尿病的发生[15]。动物实验研究发现，尼克酰胺具有保护残留胰岛细胞的作用[16]。Karen E.

Mackenzie等的随机、双盲对照研究显示，1型糖尿病患儿补充叶酸5mg/d和维生素B6

100mg/d持续8周，有助于改善紊乱的内皮细胞功能[17]。Madeeha Kamal等在一组小样本病例研究中发现，持续给予初诊为1型糖尿病患儿小剂量烟酰胺1-2mg/kg/d，能降低患者对胰岛素的需求量，延长蜜月期[18]。维生素B1及B12常用于糖尿病神经病变，尤其是痛性神经病变的治疗。甲钴胺为维生素B12的衍生物，常用于糖尿病神经病变的治疗，长期应用对糖尿病大血管并发症亦有一定疗效。6)联合维生素与微量元素Maryam Sadat Farvid的研究显示，2型糖尿病患者联合补充维生素C、维生素E、镁、锌，能明显改善肾小球功能、降低血压、降低空腹血糖、降低丙二醛酸。联合补充维生素C、维生素E、镁、锌比单纯补充维生素C+维生素E或单纯补充锌+镁效果好[19]。Thomas A. Barringer等研究表明，2型糖尿病患者联合补充多种维生素和矿物质1年，能显著减少感染的发生率（17% vs 93%）[20]。中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)参考文献： etdinov KH, Plotnikova OA, Meshcheriakova VA,

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national cholesterol education program, NCEP）建议：在特定人群的膳食中每日补充2g植物甾醇酯或甾烷醇酯可以降低血浆中LDL-C的水平，从而降低冠心病的发病风险[5]。证据：国内横断面调查[8]发现，糖尿病伴心脏病组血浆游离肉碱浓度低于单纯糖尿病患者的血浆肉碱浓度，也低于单纯冠心病患者血浆游离肉碱浓度，提示肉碱缺乏可能是糖尿病患者易患冠心病的原因之一。国内研究显示[9]，左旋肉碱可使超重2型糖尿病患者的甘油三酯水平显著下降，并有助于降低体脂含量。3)叶黄素背景：叶黄素（Lutein），是一种广泛存在于蔬菜、花卉、水果与某些藻类生物中的天然色素，它属于类胡萝卜素族物质，是构成人眼视网膜黄斑区域的主要色素。叶黄素在西兰花、羽衣甘蓝、菠菜等深绿色叶菜以及金盏花、万寿菊等花卉中含量最高，其次，南瓜、桃子、辣椒、芒果、柑橘中则含有丰富的叶黄素酯，叶黄素酯是叶黄素的前体。植物所含的天然叶黄素是一种性能优异的抗氧化剂，同时能预防细胞衰老和机体衰老。2)肉碱背景：肉碱于1905年由俄国科学家Dulenitsh和Kremberg从肌肉提取物中发现。人体内的肉碱有两个来源，一是从膳食中摄取，二是在肝脏、脑、肾脏等组织中合成。通过血液循环转运到各组织，主要分布在心肌和骨骼肌。血浆中的肉碱分为游离型和结合型。结合型是指酰基肉碱，占总肉碱的14.8%，而游离型肉碱占85.2%。肉碱是参与糖尿病患者心肌脂肪代谢的重要物质，左旋肉碱在胞浆中与脂肪酞辅酶结合，由肉碱乙酞转移酶催化，转运脂肪酸进入线粒体，进行β氧化。糖尿病患者葡萄糖、脂肪利用异常，肝脏脂肪合成减少，分解代谢增加，β氧化增强，血浆及肌肉中的肉碱流向肝脏，参加β氧化，导致肉碱消耗增加，血浆肉碱水平下降。正常情况下心脏能量供应60%-80%来自脂肪的β氧化，而在糖尿病条件下，糖尿病患者的心肌中由于缺乏胰岛素，葡萄糖氧化受抑制，心脏能量供应对脂肪代谢的依赖性增加。但是，心脏本身不能合成肉碱，只能从血液中摄取，而糖尿病患者血浆中游离肉碱含量是减少的。因此，心肌中肉碱含量减少，持续的肉碱缺乏一方面加重脂肪代谢紊乱，使血脂升高，加速动脉硬化，可能使糖尿病患者较非糖尿病患者更易发生冠心病；另一方面肉碱缺乏使线粒体中脂肪代谢中间产物长链乙酰辅酶A、长链乙酰肉碱含量增高，这些中间产物对心脏代谢及心肌能量供应不利，使心脏线粒体功能减退[6,7]，心肌功能减退，加重糖尿病患者心脏病变。20证据：糖尿病患者处于高糖状态下，由于代谢异常引起氧自由基的增加。叶黄素具有较强的抗氧化作用，能抑制氧自由基的活性，阻止氧自由基对正常细胞的破坏。叶黄素是存在于视网膜的类胡萝卜素之一，是视网膜血管抗氧化所必不可缺的。叶黄素可吸收大量蓝光，蓝色可见光的波长和紫外光接近，是能达到视网膜的可见光中潜在危害性最大的一种光。在到达视网膜上敏感的细胞前，光先经过叶黄素的最高聚集区，这时若视黄斑处的叶黄素含量丰富就能将这种伤害减至最小[10]。Dwyer JH等的离体细胞和动物实验研究结果表明，叶黄素对早期的动脉硬化进程有延缓作用。血液中叶黄素的含量与动脉主干道血管内膜厚度的变化相关。血液中叶黄素含量较低时，极易引起动脉血管壁增厚。随着叶黄素含量的逐渐增加，动脉壁增厚趋势降低，动脉栓塞也显著降低。同时，动脉壁细胞中的叶黄素还可降低LDL-C胆固醇的氧化性[11]。4)生物活性肽生物活性肽是指具有生物活性的多肽，是一类中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)由20种天然氨基酸以不同的组成和排列方式构成的从二肽到复杂的线性、环形结构的不同的肽类的总称，是源于蛋白质的多功能化合物。这些活性肽在细胞生理及代谢功能的调节上具有重要的作用[12]，几乎涉及到人体所有的生理活动，如神经系统、消化系统、循环系统、内分泌系统等。不仅如此，其中许多活性肽可能还具有原蛋白质或其组成氨基酸所没有的新功能。特别是以数个氨基酸结合生成的低肽不仅有比蛋白质更好的消化吸收性能，还具有促进免疫、调节激素、抗菌、抗病毒、降血压和降血脂等生理机能。但对证据进行检索后发现，缺乏生物活性肽的临床研究证据。参考文献： OJ. Reduction of blood cholesterol in man.

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23中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)三、糖尿病并发症的医学营养治疗1. 糖尿病肾病及透析推荐意见：推荐意见1.从出现显性蛋白尿起即需适量限制饮食蛋白质，推荐蛋白质摄入量0.8g/kg/d。从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质摄入量0.6g/kg/d，并可同时补充复方α-酮酸制剂0.12g/kg/d2.实施低蛋白饮食治疗，能量摄入应基本与非糖尿病肾病患者相似（30-35kcal/kg）。但是，肥胖患者需适当限制能量（可减少250-500kcal/d），直至达到理想体重3.医学营养治疗不仅对控制心血管危险因素有益，对降低微血管并发症（如视网膜病变和肾病）风险也可能是有益的4.对于肥胖相关肾病的患者，合理体重控制除了能显著持续减重外，还可能减少肾移植的风险5.采用低蛋白饮食配合α-酮酸制剂能够延缓肾功能损害的进程，减少蛋白尿，改善营养状况，有助于调节钙磷代谢、减轻氮质血症及代谢性酸中毒，并能减轻胰岛素抵抗、改善高胰岛素血症及增加能量生成率6.配合α-酮酸制剂，长期低蛋白饮食并不增加营养不良的发生几率7.2型糖尿病合并肾脏损害的患者，在控制血压（使用ACEI/ARB）、血糖及采用低蛋白饮食（DPI<0.6g/kg/d）配合α-酮酸制剂，可进一步减少蛋白尿推荐意见1.在CKD第5期的患者中普遍存在维生素D[25(OH)D]缺乏，而充足的钙化醇有助于糖尿病肾病者的血糖控制2.影响透析患者存活率的关键因素包括年龄、糖尿病病情控制以及其他合并症、卫生保健体系、社会经济水平、营养状态和健康教育水平3.推荐使用主观全面评定法（SGA）作为糖尿病合并慢性肾脏病的营养评价工具，同样适用于成年透析及肾移植患者4.腹透患者每日能量和蛋白质的摄入量常低于营养（医）师的建议水平5.部分血透患者的肉碱代谢存在异常，在给予静脉注射左旋肉碱后，可能改善其生活质量背景：推荐级别证据B膳食指南B膳食指南C病例对照研究队列研究通过改善血糖控制，降低血压，减少蛋白质摄入量，可能有改变糖尿病并发症进展的作用。正常的蛋白质摄入量（占总能量的15%-20%）似乎与糖尿病肾病的发生风险无相关性[1,2]，但目前尚未确定长期饮食蛋白摄入量超过20%供能比对糖尿病肾病的发生是否具有相关性。在多项有关糖尿病和微量白蛋白尿受试者的研究中，蛋白摄入量减少至0.8-1.0g/kg/d，对尿白蛋白清除率和肾小球滤过率的下降可产生有利的影响[3-7]。虽然建议蛋白质摄入量应减少到0.8g/kg/d，但无法达到此标准的受试者也因降低了蛋白质摄入量而改善了肾功能[5,6]。B证据：在糖尿病合并大量白蛋白尿的患者中，将所有来源的蛋白质摄入量减少至0.8g/kg/d以下，可延缓肾功能减退速度[1,8]。但长期坚持低蛋白饮食的慢性肾功能衰竭者，需要关注其营养状态的改变，同时补充适量α-酮酸也有助于维持营养状态[9]。虽然，已有研究在有微量白蛋白尿的糖尿病患者中探讨了以植物蛋白代替动物蛋白以及某些特殊动物蛋白的潜在益处，但目前仍无法得出确切的结论[1,10]。观察性数据表明，血脂异常会增加白蛋白的清除，与糖尿病肾病的进展加速相关[11]。1型和2型糖尿病中对血浆胆固醇的评价以及2型糖尿病中对血浆甘油三脂的评价，是确定是否需要肾脏替代治疗的预测因子[12]。虽然，这些观察数据无法证实MNT会影响糖尿病肾病，但旨在降低CVD风险的MNT可能对糖尿病的微血管并发症也会产生有利影响。随着肥胖程度的增加，导致终末期肾病的风险也相应增加。截止至2008年，BMI＞30kg/m2仍然是肾移植的禁忌症之一[13]。通过非随机试验连续跟踪肥胖的慢性肾脏病（CKD）患者2年发现，经由口服减肥药、营养宣教、饮食和运动管理进行体重控制，可以显著减轻体重并维持较好的肾小球滤过功能，从而使他们有机会能接受肾移植[14]。但另一项更大规模的人群研究显示，与正常和低BMI的血透患者相比，超重和肥胖的血透患者反而有较低的病死风险。而且，在血透治疗的第1年，体重的变化与患B多项病例对照研究B队列研究Ib: 随机对照研究B推荐级别C证据病例对照研究B膳食指南CDA调查研究专家意见随机对照研究24中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)者的存活率相关，这也说明营养因素在其中的重要作用[15]。一项多中心的研究显示，90%以上的Ⅴ期CKD患者存在维生素D缺乏，在给予50,000IU/周钙化醇治疗24周后，血清25(OH)D3水平显著提高，在显著降低HbA1c的同时还增加血红蛋白水平，说明充足的钙化醇可能有助于糖尿病肾病治疗中血糖的控制，但还需进一步的研究证实这一结果，并确定适宜的血清25(OH)D3水平[16]。虽然，腹透患者可能存在经济条件较差、糖尿病病情严重以及患有其他合并症的风险更高的情况，但血透患者的病死率较腹透患者高约12.7%[17]。通过对腹透和血透患者进行的人口统计学、社会经济学和疾病个体情况的调查显示，与血透患者相比，腹透患者的糖尿病病情、社会经济学水平、文化程度、血磷水平、Charlson并发症指数以及心血管疾病病史等情况均不容乐观。影响透析患者存活率的关键因素包括：年龄、糖尿病病情以及其他合并症、卫生保健体系、社会经济水平、营养和健康教育[18]。一项通过调查未患糖尿病的血透患者膳食中能量摄入量（DEI）和蛋白质摄入量（DPI）的研究发现，体细胞指数（BCMI）受能量摄入的影响更为显著。高能量摄入（35-37kcal/kg）的血透患者，不论其蛋白质摄入高低（1.17-1.23g/kg和0.89-0.95g/kg），其BCMI都能很好的维持[19]。在排除糖尿病、进食和吸收障碍以及恶性肿瘤的情况下，对腹透患者给予不同的膳食处方，但无论是按目前的膳食指南要求每日摄入1.2g/kg的蛋白质、25kcal/kg的能量，还是根据每日能量消耗进行能量的补充，同时低蛋白质（0.8-1.0g/kg），腹透患者都未能达到营养师建议的水平，这可能是由于食欲降低导致进食受限所致[20]。protein contents for a protein restriction diet in type 2 diabetic

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25中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)2. 糖尿病视网膜病变推荐意见：推荐意见1.具有抗氧化损伤作用的微量营养素，如类胡萝卜素、叶黄素、B族维生素、维生素C、维生素E、锌、镁、铬、硒等对晶状体氧化损伤具有保护作用，但缺乏以临床结局为指标的随机对照研究证据2.适当补充牛磺酸可以提高视神经传导及视觉机能推荐级别证据3. 糖尿病合并肝功能损害推荐意见：推荐意见1.合并肝功能不全的糖尿病患者可能有更高的营养风险，应常规接受营养评估2.对于已发展为NAFLD的患者，应给予营养咨询和膳食指导，并加强体育锻炼，以降低体重3.合并肝功能不全的患者经肠道摄入的目标是：能量35-40kcal/kg/d，蛋白质0.8-1.0g/kg/d4.存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者，摄入量不足时可给予富含BCAA的肠内营养制剂推荐级别B证据队列研究小样本对照研究D专家意见BD专家意见D专家意见证据：就现有证据，尚缺乏明确的高质量临床随机对照研究可供做出明确的糖尿病视网膜病变营养治疗推荐。Tarwadi K等的病例对照研究中发现，糖尿病性白内障患者血浆中的硫胺素和核黄素水平低于正常人，生活水平低下的患者尤其明显[2]。AI-Maroof RA等的病例对照研究证实，2型糖尿病患者血浆中平均锌含量低于正常人，在其单盲对照研究中，给予糖尿病患者3个月锌补充，可使血锌水平明显改善，并可使HbA1c显著降低[2]。牛磺酸是神经组织的营养因子，具有较强的体内抗氧化活性，动物实验发现，适当补充可以提高视神经传导及视觉机能[3]。AIb: 随机对照研究背景：随着糖尿病在人群中发病率的增高，对于患者长期生活及治疗过程器官功能并发症的关注也日渐增加。肝脏作为全身代谢和营养的中心器官，碳水化合物、蛋白质/氨基酸、脂肪的合成和分解主要通过肝脏完成，在糖尿病条件下，肝脏功能不可避免地受到影响。流行病学研究已经发现，随着糖尿病罹患时间的增加，患者发生肝脏疾病和肝癌的风险也较非糖尿病患者显著增加[1,2]。糖尿病患者的肝脏相关并发症，常见于非酒精性肝脂肪病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）。NAFLD既是糖尿病患者肝脏功能受损的初期表现，同时也被认为是代谢综合征的肝脏表现[3]。2008年，一项意大利大样本多中心横断面研究发现，20%左右的糖尿病患者存在肝功能酶学异常（ALT升高：16%，GGT升高：23.1%）。进一步的多因素分析发现，患者合并高甘油三酯血症以及存在代谢综合征是导致肝脏酶学异常的独立危险因素[2]。Kelley等对美国糖尿病患者的横断面调查中发现，63%的患者合并有CT可见的脂肪肝，内脏脂肪含量增加及BMI增高均与患者脂肪肝有显著相关性[4]。上述研究提示，对糖尿病患者，尤其是合并超重、血脂异常的患者，应密切关注其肝功能变化。肝脏具有强大的功能储备，只要存在20％以上的正常细胞，就能够维持其正常功能。罹患NAFLD的患者，在相当长时间内，肝脏功能损害可以没有显著的临床表现，也因此易受忽略。队列研究发现，NAFLD患者经历8-13年的发展后，其中47%最参考文献： i K, Agte V. Linkages of antioxidant, micronutrient, and

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liver disease, ESLD）的重要因素。当患者合并糖尿病时，肝功能不全相关的营养-代谢问题将更为突出。糖尿病合并ESLD患者有多方面的代谢异常，包括能量和营养素摄入不足、肠道消化和吸收功能障碍、糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。因此，这类患者普遍存在营养不良，调查发现，其发病率可高达80％[7,8]。此外，PEM的发病率和严重程度与肝脏功能的失代偿程度正相关。意大利一个多中心调查发现，肝功能指标基本正常的慢性肝硬化患者，用人体测量指标评价PEM，其检出率约为20％，其中重度失代偿患者占60％[9]。若用更敏感的方法测量或筛查，则营养不良的检出率将更高。需要指出的是，肝脏患者机体组织的受损可能是不平衡的，部分患者即使处于严重的营养不良或疾病终末期，也不表现为明显消瘦，且可能存在肥胖。美国研究表明，ESLD患者的肥胖症发生率约为21％-28％[10]。对于评估肝脏疾病患者的营养风险，欧洲肠外肠内营养学会及中华医学会肠外肠内营养分会推荐使用“主观全面评定”方法（subjective global

assessment, SGA）或营养风险筛查（nutritional risk

screening, NRS-2002）[11,12]。（4）支链氨基酸支链氨基酸（branch-chain amino acids, BCAA）是亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的总称。BCAA不仅是蛋白质合成的底物，更在合成代谢中发挥重要调节作用，其治疗性作用在肠外肠内营养中很受关注。实验研究和临床调查发现，血BCAA水平降低是肝脏疾病氨基酸代谢异常的表现之一，在肝功能衰竭患者更有BCAA的耗竭和芳香族氨基酸含量的升高。这种BCAA/芳香族氨基酸比值的降低被认为是肝性脑病的重要机制。因此，肝脏疾病患者的营养支持方案中，补充BCAA的观点曾被广泛接受。然而，评价BCAA的较早期临床研究结论并不一致。2004年Cochrane协作网发表一个针对肝脏疾病补充BCAA疗效的系统评价。该研究纳入口服或经肠外补充BCAA的随机对照研究，结论是 BCAA对改善肝性脑病患者的结局并无明确疗效。但是，该研究纳入的基本为小样本RCT，且缺乏有盲法的研究[20]。2003和2005年分别有两个大样本随机双盲对照研究发表。结果发现，肝硬化患者口服支链氨基酸，能延缓肝功能不全的发生，并可延长无症状生存时间[21,22]。对于经肠外途径给予BCAA的效果，目前RCT证据不多，1990年以前发表过一些非随机对照研究，27（2）膳食与体重管理有明确的队列研究证据表明，通过营养咨询调整碳水化合物及脂肪摄入种类及总量，并进行适当体育锻炼，降低体重后，合并糖尿病NAFLD患者的胰岛素敏感性可得到改善，肝脏的脂肪变性和酶学中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)它们的结论很不一致。对于是否能改善肝性脑病患者临床结局，目前尚无定论[23-25]。1989年发表的一个Meta-分析报告发现，肠外应用BCAA对于促进肝性脑病患者的神经功能的恢复有作用，但该分析所合并的研究之间尚存在明显异质性

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4. 糖尿病合并高血压推荐意见：推荐意见1.糖尿病患者合并高血压的营养管理措施与普通高血压患者相似2.平衡饮食和适量运动有助于血压控制3.每日食盐摄入量<5g，钠<1700mg，有助于血压控制推荐级别D证据专家意见饮食与生活方式指南饮食与生活方式指南BB证据：控制血压有利于减少2型糖尿病患者的死亡和并发症发生风险[1],与非糖尿病高血压患者相同，平衡饮食和适当运动是控制血压的重要措施。脂肪摄入量和高血压发病风险相关。WHO在《饮食、营养与慢性病防治指南》中，明确提出饱和脂肪酸摄入量和心血管疾病发生率呈正相关。饱和脂肪酸的摄入量应当占全部脂肪摄入的10%以下，或全天总能量的7%以下。反式脂肪酸同样不利于心血管健康，摄入量应当少于总能量的1%。每天进食足量蔬菜、水果（400-500g/d）有利于高血压等心血管疾病防治。控制钠盐摄入量是控制血压的有效措施。研究显示，每天摄入钠量少于1.7g能够显著降低高血压发病风险，约相当于5g氯化钠的量。选择部分钾盐替代的低钠盐有助于高血压的预防和控制。但是，如果是合并肾脏功能不足的患者，可能存在肾脏排钾能力下降，最好咨询专28中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)科医生，明确是否能够选择含钾盐[2]。糖尿病周围神经病变者红细胞内山梨醇含量增多，每日口服维生素C 900mg，2-3个月后，红细胞内山梨醇含量显著下降。由于抗坏血酸是体内重要的抗氧化剂，其代谢需要消耗大量的还原辅酶Ⅱ，故补充足够的抗坏血酸可以与多元醇通路相互竞争还原辅酶Ⅱ，从而使通路中还原辅酶Ⅱ浓度下降，而减少山梨醇的形成[3]。参考文献： Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control

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中华内科杂志 2000;39(4):262.专家意见ARCT研究，指南推荐6. 糖尿病合并脂代谢紊乱推荐意见：推荐意见1.推荐常规给予合并脂代谢异常的患者膳食指导；应用低GI指数膳食模式，有助于降低LDL-C水平2.对于调整血糖及调整膳食后仍然存在高LDL-C和/或高TG血症的患者，应考虑使用降脂药物推荐级别B证据随机交叉试验Meta-分析背景：糖尿病神经病变（diabetic perpheral neuropathy,

DPN）是糖尿病常见的慢性并发症，其病因主要是长期高血糖及由此导致的代谢障碍、微循环障碍和免疫紊乱，其临床症状主要表现为肢体麻木、疼痛、感觉减退等，严重者合并感染、坏疽甚至截肢，严重影响患者的生活质量，给患者家庭带来负担。维生素是治疗DPN最基本、应用最早的药物，正常神经组织主要依靠糖代谢供应能量，当B族维生素缺乏，糖代谢障碍，能量供应减少，在一定程度上诱发神经病变的产生。A背景：脂代谢紊乱是影响糖尿病患者长期临床结局的重要并发症。美国的人群流行病学研究表明，糖尿病患者因心血管病死亡的风险较非糖尿病者高2-3倍，造成这一风险的主要原因即是合并脂代谢紊乱[1]。研究发现，与糖尿病长期预后不良有关的脂代谢异常主要是餐后高甘油三酯血症及HDL-C水平降低[2］。证据：甲钴胺是维生素B12的衍生物，容易转运至神经细胞的细胞器中，促进核酸、蛋白质及卵磷脂的合成，通过刺激轴突再生，修复损伤神经。北京一项多中心随机对照研究发现糖尿病周围神经病变患者给予B12的衍生物（甲钴胺）治疗，自发性肢体疼痛，麻木改善率达到75%，神经反射及传道障碍也有一定程度改善[1]。邓浩萍等应用大剂量甲钴胺治疗痛性神经病变，所有患者同时使用胰岛素治疗，治疗组加甲钴胺1500μg于生理盐水中，结果显示疼痛症状短时间明显缓解[2]。证据：脂代谢紊乱常常是血糖控制不佳的特征之一。因此，对于血脂调节而言，首要的基础是将血糖控制在理想水平。对于部分合并血糖控制不佳的脂代谢紊乱患者，更好地控制血糖往往能起到改善脂代谢的作用[2,3]。有较多临床研究证据表明，低血糖指数（LGI）食物在消化道停留时间长，葡萄糖释放缓慢吸收率低，可抑制血液游离脂肪酸水平和拮抗激素的反29中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)应。已有多个小样本随机交叉研究发现，LGI膳食可有效降低糖尿病患者的高LDL-C血症，并改善血HDL-C水平[4-6]。国内外均有临床研究表明低血糖指数或低血糖负荷膳食可降低糖尿病和心血管疾病的危险。对于调整血糖及调整膳食后仍存在高LDL-C和/或高TG血症的患者，应考虑使用降脂药物。时看到血尿酸水平下降的结果。证据：尿酸是嘌呤代谢的终产物，腺嘌呤、鸟嘌呤、次黄嘌呤、及黄嘌呤在体内通过一系列酶的作用均可产生尿酸。约80％的尿酸源于体内核苷酸或核蛋白的分解，20％的尿酸源于膳食中富含嘌呤的食物。尿酸主要由肾脏（66％）和肠道（34％）排出体外。已证实肠道尿酸排泄减少并非高尿酸血症的主要原因[7]。血尿酸水平取决于尿酸产生和排泄之间的平衡。高嘌呤饮食、ATP降解增加、尿酸生成增多、细胞破坏所致的DNA分解增加，尿尿酸排泄减少等均可能造成血尿酸水平升高[8]。医学营养治疗的目的是减少尿酸生成以控制急性痛风性关节炎发作，并在缓解期促使尿酸排泄增加，调节饮食限制嘌呤摄入，防止过胖，控制高尿酸血症。高果糖糖浆食品（多种饮料、糕点等）可能导致体内ATP酶降解增加，而发生高尿酸血症的风险，但尚缺乏设计严格的临床研究证据，可作为低嘌呤膳食的补充治疗。大规模的营养调查的确证实嘌呤摄入量与血尿酸水平升高有相关性，但尚缺乏限嘌呤摄入能够减少痛风发生的有效证据[9,10]。参考文献： r J,Vaccaro O, Neaton JD,

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7. 糖尿病合并高尿酸血症推荐意见：推荐意见1.高尿酸血症是心血管疾病和糖尿病的危险因素，作为胰岛素抵抗的一项组分2.嘌呤摄入量与血尿酸水平呈正相关应关注果糖高摄入量对血尿酸水平的影响，但尚缺乏临床证据3.通过限制嘌呤降低血尿酸水平的有效性尚缺乏证据推荐级别BBDD证据队列研究小样本对照研究专家意见专家意见背景：越来越多的研究表明高尿酸血症及痛风已经成为心血管疾病和糖尿病的危险因素，由此引起人们探讨高血酸血症与代谢综合征的关联[1-3]。在代谢综合征的描述中已经将高尿酸血症列为一项相关指标[4-6]。通过降低体重、减轻胰岛素抵抗等措施也同30中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)Dairy and Protein Intake, and the Risk of Gout in Men.

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2009;360:1283-97.33中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)四、特殊状态下的医学营养治疗推荐级别DDD推荐意见1.迄今为止，没有预防儿童期1型糖尿病的有效方法2.儿童糖尿病患者的营养摄入必须充分，以保证生长发育的需要3.控制低血糖发生是儿童期1型糖尿病患者营养管理的重要任务之一4.尽管目前没有足够的数据支持预防青少年发生2型糖尿病的针对性建议，但在青少年中可以采用经证实对成人有效的方法，只要能保证青少年正常的生长发育所需的营养需求即可证据专家意见专家意见专家意见D专家意见34中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)推荐意见1.应采用营养治疗、血糖监测以及根据血糖控制需要进行的胰岛素治疗等综合措施对GDM进行治疗2.怀孕期间，建议能量摄入充足以保证适宜的体重增加。在此期间不建议减轻体重。不过，对于有GDM的超重或肥胖妇女，适当减少能量和碳水化合物摄入以控制体重增长的速度可能较合适3.应避免酮症酸中毒或饥饿性酮症引起的酮血症4.针对GDM的MNT专注于适当增加体重所需的食物选择、保持正常血糖水平以及不导致血酮体升高5.由于GDM是未来发生2型糖尿病的危险因素，因此，建议分娩后应注意改变生活方式，以减轻体重和增加活动量为目标6.少量多餐有助于血糖控制，并减少低血糖风险7.在孕前和妊娠早期补充含0.4-1.0mg叶酸的多种维生素补充剂，以降低糖尿病母亲子代中发生神经管缺陷和先天性畸形的风险8.宣传母乳喂养，使糖尿病妇女了解如何应对哺乳所引起的血糖水平变化9.妊娠糖尿病应了解患2型糖尿病的风险，并愿意采用健康生活方式以减少患病风险

推荐级别A证据大样本RCT研究D专家意见CD病例研究专家意见AMata-分析C病例研究B队列研究D专家意见能量系数平均能量（Kcal/Kg（Kcal/d）理想体重）孕期体重妊娠中晚期推增长推荐荐每周体重增（Kg）长（Kg）D专家意见低体重33-382000-230012.5-180.51（0.44-0.58）0.42（0.35-0.50）0.28（0.23-0.33）理想体重30-351800-210011.5-16超重/肥胖25-301500-18007-11.535中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)推荐意见1.患有糖尿病的肥胖老年人，增加体力活动和适度限制能量摄入是有益的2.每天补充复合无机盐和维生素是有益的，特别是对那些食物量和营养素摄入减少的老年糖尿病患者更是如此3.长期在养老院的糖尿病患者不建议严格限制饮食，给这些老年患者提供有规律的食谱，碳水化合物在饮食中定量定时供给，效果会更好4.成立一支多学科团队，将医学营养治疗（MNT）做为糖尿病患者整体治疗计划重要的组成部分5.老年糖尿病患者无需严格禁食含蔗糖食物6.老年糖尿病患者给予减肥饮食的同时，应预防营养不良的发生推荐级别B证据RCT研究C专家意见C专家意见D专家意见CB指南推荐指南推荐36中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)推荐意见1.生活方式干预可安全有效的降低血糖及心血管病风险，适于所有糖尿病前期人群2.糖尿病前期患者体重应减轻5%-10%并长期维持3.推荐低脂、低饱和脂肪和低反式脂肪酸、富含膳食纤维的饮食方案4.建议控制血压、限盐、限酒推荐级别A证据大样本RCT研究大样本RCT研究大样本RCT研究专家意见AAD37中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)推荐意见1.糖尿病是导致患者发生营养不良及不良结局的风险因素，应常规进行营养指标检测和营养评估2.糖尿病或应激性高血糖患者使用肠外肠内营养支持的适应证与非糖尿病患者一致3.在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，整蛋白型肠内营养配方可用于糖尿病患者，但应予缓慢持续给予，最好选用肠内营养泵持续泵入4.“糖尿病适用型”肠内营养制剂有助于接受管饲或口服营养支持的糖尿病患者血糖控制，可能对临床结局有益5.对于有血脂异常的糖尿病患者，接受肠内营养时可选用高缓释碳水化合物/低脂肪制剂6.对于接受肠外营养时合并糖尿病或应激性高血糖的危重病患者及外科大手术患者，可短期采用允许性低摄入策略，降低总能量至20-25kcal/kg/d7.对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在4mg/kg/min以下，葡萄糖占供能比以50%-60%为宜8.对于接受肠外营养的糖尿病患者，可适当提高多不饱和及单不饱和脂肪酸比例推荐级别A证据Ib:RCT研究D专家意见C临床病例报告AIa:Meta-分析C小样本随机交叉研究IIa:基于小样本RCT研究的Meta-分析，研究间有异质性BD专家意见D专家意见38中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)碳水化合物种类比例种类脂肪比例• 采用缓释淀粉替代全部或部分• 降低碳水• 高单不饱• 提高优质脂肪占供化合物占和脂肪酸麦芽糊精

供能比例• 高多不饱能比例• 提高果糖含量（〜50%）（〜30%）和脂肪酸

• 增加膳食纤维• 低血糖指数39中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)40中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)五、医学营养治疗的执行与贯彻作为一种需要终身治疗的慢性疾病，糖尿病患者的大部分治疗时间是在家庭和社区中度过的。同时，糖尿病又是一种与生活和行为方式密切相关的疾病，因此，健康教育在糖尿病营养治疗中的作用就显得尤为重要。事实上，本指南主要章节所述的大部分干预和治疗原则实施的成败，很大程度上取决于患者能否在日常生活中与医师、营养（医）师及咨询师相互配合并加以贯彻。医学营养治疗在糖尿病三级预防中都具有重要作用。一级预防的目的是延缓或停止糖尿病的进展，这主要是通过采取公共卫生（人群层面）和综合行为干预措施（患者个体层面）降低肥胖的发生率，包括对糖尿病前期患者所应用的营养疗法。二级和三级预防干预措施包括针对糖尿病患者的医学营养干预，以期预防（二级）或控制（三级）糖尿病并发症。道的影响[1]。合理的营养教育计划必须综合考虑上述因素。证据：近10年来，包括中国大庆研究在内，已有多个大样本随机多中心对照研究发表，证实了健康教育对于糖尿病的一级、二级和三级预防均有显著效果，尤其是在一、二级预防中[1-6]。研究证实，对于有糖耐量受损的患者，长期、坚持的营养和健康教育可降低50%的糖尿病患病风险[2]。由于肥胖是导致胰岛素抵抗的主要发病机制，减轻体重对于糖尿病前期和糖尿病患者具有重要的治疗作用，RCT证据表明，超重或肥胖患者降低体重可显著延缓糖尿病进展并改善临床结局[4]。大庆研究已经证实一些2型糖尿病患者适当减轻体重（体重的5%）后体内胰岛素抵抗会明显减轻，血糖和血脂的指标会明显改善，血压也会下降[6]。不过，对大多数人而言，在一般家居条件下，很难达到并维持长期的减轻体重。因此，如何通过健康教育促进肥胖和超重患者实现长期体重减轻，就显得尤为重要[7]。有证据表明，有规律地对患者进行综合性生活方式干预（包括一定频率营养健康教育和个体化营养咨询、有规律的体力/体育活动）对于长期维持体重的减轻（减轻初始体重的5-7%）很有必要[1]。大庆研究的一个重要发现，即是这一综合了咨询、教育和通过一定频率的督导强化体育活动，可有效的促进患者生活方式转变，能起到良好的体重管理和减少糖尿病风险的作用[6]。虽然临床研究证实综合性生活方式干预在糖尿病三级预防中的有效性，然而，对于如何推广应用，尚缺乏经验。考虑到其有效性均是在严格控制的临床研究中取得的，无论是其干预的力度、对患者的关注及随访程度以及经费保障，都显然强于一般医疗条件下。因此，对于糖尿病长期预防教育而言，生活方式干预的组织、开展和资金都应纳入医疗政策进行解决。总之，单纯的自身锻炼体力活动、或仅单独采用行为干预，对于减轻体重的作用都不大。然而，在现有条件下，还是应尽可能鼓励锻炼和体力活411. 营养教育推荐意见：推荐意见1.营养教育有助于降低糖耐量减低患者发展成为糖尿病的风险，并有助于减少糖尿病患者慢性并发症的发生2.营养教育的目标应包括：• 体重管理（超重/肥胖患者）• 能量及脂肪摄入控制

3.应采用结构化方式设计营养教育计划，即包括：• 个体化营养咨询-营养处方• 运动处方• 适度的咨询-随访频率推荐级别证据A大样本多中心RCT研究A大样本多中心RCT研究B大样本多中心RCT研究，但经济学评估尚不明确背景：营养教育应贯穿于糖尿病患者整体治疗的全过程中，对于一、二、三级预防均有重要作用。同时，已有研究表明，糖尿病患者对营养的认识和合理营养的实践，明显受到其教育程度、经济水平、文化背景及所接受到的教育信息的形式、频率和渠中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)动，因为它们可以提高胰岛素敏感性（这个作用与体重减轻无关），降低高血糖[1]。需要引起重视的是，国内的调查研究发现，中国糖尿病患者的营养/健康行为知识知晓率、对健康处方的依从率都很低[8-10]。因此，整个营养健康教育的组织，应强调以综合性干预为目标，并从形式、投入及政策方面给以更多保障。2. 糖尿病医学营养治疗管理推荐意见：推荐意见推荐级别证据Meta-分析，结果有异质性1.糖尿病前期或糖尿病的患者，应常规进行医学营养治疗评估，并由具备B糖尿病和临床营养经验的营养（医）师或糖尿病医师给予个体化MNT2.营养咨询应考虑糖尿病或糖尿病前期患者的营养需求、个人对营养及生活方式改变的意愿、以及其做出改变的能力参考文献： r WC, Barrett-Connor E, Fowler SE,

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D专家意见3.糖尿病医学营养治疗项目的开展，需要形成具备营养治疗、糖尿病医B学治疗及行为干预等专业背景的多学科团队4.应当对社区医师开展MNT相关培训，以促进其开展糖尿病营养治疗工作的能力C队列研究描述性研究背景：医学营养治疗是（Medical Nutrition Therapy,

MNT）指临床条件下对特定疾病的营养问题采取的特殊营养干预措施。MNT涉及对患者的个体化营养评估、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施营养干预。实施MNT的通常是营养（医）师。MNT的目标，应根据其面向患者的不同，而可分为两个层面，即具有糖尿病危险因素或已属糖尿病前期的患者；和糖尿病患者[1]。（1）对于有可能发展为糖尿病或处于糖尿病前期的患者，其MNT目标主要是：• 通过咨询评估，促进患者选择健康食品，并鼓励其增加体力活动或运动，以使其达到较理想的体重并能长期维持，以降低罹患糖尿病和心血管疾病的危险度。（2）对于糖尿病患者，MNT目标应设定为：1）达到并维持• 血糖在正常范围内，或在保证安全的前提下尽可能接近正常范围的血糖水平；• 血脂和脂蛋白水平在安全范围内（有助于降低血管疾病风险的水平）；• 血压在正常范围（或在保证安全的前提下尽可能接近正常范围的血压水平）。2）通过改变营养摄入和生活方式以预防或至少延缓糖尿病慢性并发症的发展速度。3）在综合考虑了患者的个人和文化偏好后，制42中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)定合理的膳食方案，既满足患者的个体营养健康需求，又尽可能帮助患者不因过于严格的限制而丧失饮食的乐趣。（3）对于特殊人群，MNT目标亦应做相应调整，包括：1）对于患有1型或2型糖尿病的年轻患者、妊娠期或哺乳期妇女及患有糖尿病的老年人，应根据患者的年龄及相应病理生理状况下营养素需要量的变化，设立可满足其需要的MNT目标。2）对于应用胰岛素或胰岛素促泌剂来治疗的患者，应为其提供安全的运动方式来进行自我管理培训，包括低血糖的预防和治疗。3）对于危重症时发生应激性高血糖及合并糖尿病的急性疾病患者，应采取适当的营养管理措施，辅助其高血糖控制。美国糖尿病学会（ADA）2008年糖尿病营养治疗指南总结了糖尿病医学营养治疗的主要目标和特点，具有一定的参考意义，详见下表：表 MNT和糖尿病预防糖尿病的一级预防措施：预防发病率和死预防糖尿病并发症亡率的三级预防的二级预防措施：措施：育，以促进糖尿病营养治疗措施的实施。对于住院糖尿病患者的医学营养治疗和管理，最近发表的研究进一步表明，MNT的成功开展，有赖于整个医疗团队中糖尿病治疗专家、营养（医）师以及其他相关专业人员间的紧密合作和沟通[11]。此外，对于从三级医院出院回归家庭和社会的患者，良好的MNT还有赖于三级医院专业人员与社区门诊的基层医师之间的良好合作，以及对患者相关花费进行适当补偿[12]。因此，成功的糖尿病MNT，必须纳入基层医师，并为这些医师提供相应培训，同时，社保政策也应就补偿机制做出相应安排。参考文献： an Diabetes Association Nutrition Recommendations and

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•对患有肥胖和 •应用MNT对糖尿 •用MNT延缓和控糖尿病前期的病患者进行代谢制糖尿病的并发症患者采取MNT水平的控制和公共健康干预方式证据：有关糖尿病患者MNT的临床研究发现，1型和2型糖尿病患者均可从系统化的医学营养治疗中获益（1型糖尿病患者的糖化血红蛋白降低了约1%，2型糖尿病患者降低了1-2%，具体下降幅度取决于糖尿病的病程）[2,3]。Meta-分析也发现，在非糖尿病患者中，MNT可使LDL胆固醇降低15-25mg/dl[4,5]。在MNT开始后，3-6个月内即可见到明显改善。同时，Meta-分析还支持改变生活方式对治疗高血压的作用[6]。两个重要的长期队列研究发现，有专业营养（医）师主导的长期MNT干预，可显著改善糖尿病患者的长期结局[7,8]。国内的研究发现，即使是内分泌专科的医护人员，也较为普遍地缺乏糖尿病营养知识和沟通技能[9,10]。因此，应将具备糖尿病医学营养管理背景的专业营养（医）师纳入糖尿病治疗团队中，并对整个团队的医师和护士开展相关专业教43本指南由默克保健中国赞助出版

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