2023年12月2日发(作者：)
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儿科危重急症急救讲座 第十七讲胸腔积液 武 芳 河北省儿童医院 正常胸膜腔内仅有１０～１５ｍｌ滑液，胸膜腔的两层胸 膜之间聚积了超过正常含量的液体或不属于正常润滑性浆 液的液体，称胸腔积液（ｈｙｄｒｏｔｈｏｒａｘ）。胸腔积液是最常 见的胸膜疾病。导致儿童胸腔积液的主要原因是细菌性肺 炎，其次是心力衰竭、风湿病和转移性胸内恶性肿瘤。结核 性胸腔积液也不少见，学龄儿童的渗出性胸腔积液多因结 核病引起。其他各种疾病，如肾病综合征、肝硬化、营养不 良、红斑狼疮、吸人性肺炎、尿毒症、胰腺炎、膈下脓肿和 类风湿病均可导致胸腔积液。同样，肺部其他病原体感染， 如肺炎支原体、寄生虫、真菌和病毒性感染也可导致。因此， 胸腔积液及时正确的诊断及鉴别诊断，对于改善患儿的预 后具有重要意义。 一，病因 ４＂，Ｊｈ胸腔积液最常见的病因以感染为主，依次为化脓、 支原体、结核，外伤、肿瘤等。婴幼儿胸腔积液主要特点如 下：①以渗出液为主；②男性较女性多见；③多有入院前抗 生素应用史；④多为典型的肺炎表现，单侧少量积液多见， 积液量达中等以上者肺部体征明显；⑤新生儿中先天性乳 糜胸多见且常伴先天性心脏病；⑥实验室检查感染性指标 增高，伴肝功能改变，血清蛋白降低；⑦及时诊断和合理治 疗后预后多良好。约２％的支原体肺炎可并发胸腔积液，多 发生于学龄前期及学龄期儿童。 （一）感染性疾病 包括细菌（普通细菌、结核菌）、病毒、支原体、真菌、 寄生虫、原虫等。 （二）结缔组织病 风湿、类风湿、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、结 节病等。 （三）肿瘤 如胸膜间皮瘤、恶性淋巴瘤及胸膜转移瘤等。 （四）水胸（漏出性胸腔积液） 系血浆胶体渗透压下降、水钠潴留、静脉回流受阻等全 身性疾病所致，如肾病综合征、右心衰竭、肝硬化、上腔静 ２Ｏ１３年５月第２Ｏ卷第９期 ・急诊与急救・ 脉压迫综合征、严重营养不良、恶病质、纵隔肿瘤压迫及各 种原因所致的低蛋白血症等。 （五）乳糜胸 见于丝虫病、纵隔肿瘤、淋巴结结核、恶性淋巴瘤等。 （六）反应性胸膜炎 如膈下脓肿、病毒性肺炎、食管穿孔、急性胰腺炎等。 （七）胆固醇性胸膜炎 见于结核病、糖尿病、卫氏并殖吸虫病等。 （八）血胸与气胸 血胸多见于外伤、肿瘤，亦见于结核病、肺炎、结缔组 织病、白血病。血气胸则多见于胸壁外伤和自发性气胸等。 二、诊断方法 （一）病史 注意发病年龄，有无外伤、感染、营养不良、恶病质、 心力衰竭、肾病史、结核接触史或非感染性发热等。 （二）临床表现 患儿合并一定量的胸腔积液时，可有呼吸困难、呼吸运 动受限、语颤减弱、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱或消失。 （三）实验室检查 胸部Ｘ线和Ｂ超检查可对胸腔积液做出较为明确的诊断。 １．胸腔穿刺：胸腔穿刺抽到胸腔积液就能肯定诊断。 ２．Ｘ线胸片：胸腔积液多少的诊断标准：①少量积液， 肋膈角模糊或消失；②中等量积液，患侧胸腔下部有大片均 匀致密阴影，上界呈弧形凹面向上，最高点在腋部；③大量 积液，患侧胸腔全部为致密均匀阴影；④包裹性积液，局限 于一处，形成大小不等的圆形、椭圆形或半月形密度增高阴 影，凸面向肺内，与肺野有明显分界，不随体位改变而变动。 ３．Ｂ超检查：声像图特征：①典型的无回声区：中至大 量胸腔积液均可探及明显较大范围的无回声区，其无回声 区内清晰，多为漏出液、早期渗出液及部分癌性胸水。②多 房性积液：无回声区内可见强回声光带分隔，有的呈不规则 网络状或蜂窝状，常见于结核性胸腔积液。③包裹性积液： 表现为圆形或椭圆形，其无回声可清晰或者回声模糊，有的 ３９ 中国乡村医药杂志 内部可见光点及光带，不随体位改变而改变其性状。此类积 液也常见于结核性胸腔积液，多在病程较长的患者中出现， 并且可探及增厚的胸膜。同时可以对胸腔积液进行定位，在 超声引导下进行穿刺抽液。 ４．胸部ＣＴ扫描：对胸膜疾病的诊断具有重要价值，能 检出常规ｘ线胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸 膜斑块、钙化和包裹积液的程度和部位。Ｂ超检查提示胸腔 积液时，应尽量抽尽胸腔积液后再做ＣＴ检查，这是诊断 胸腔积液病因的最好方法。 ５．结核菌素试验：结核菌素试验对儿童结核病的诊断有 很大价值。结核菌素试验阳性，硬结直径大于ｌ ５ｒａｍ，说 明为自然感染，可与接种卡介苗区别。当疑有结核而初试阴 性时，应予以治疗３～４周后重做结核菌素试验，如为结核， 多数患儿反应转为阳性。确立胸腔积液是否结核所致，还需 依靠结核病史和结核接触史、ｘ线胸片及结核菌素试验以 协助诊断，胸部ＣＴ检查可弥补Ｘ线胸片的不足。 ６．支原体特异性抗体：支原体感染所致胸腔积液的特点 主要伴高热，大多数咳嗽剧烈，一般无呼吸困难，肺部体征 不明显，有些仅表现为叩诊可闻及轻度浊音，呼吸音略减低， 白细胞高低不一，大多正常，Ｃ反应蛋白略增高。支原体特 异性抗体的检测，快速、敏感性高、特异性强，有助于支原 体肺炎的诊断 ７．胸膜活检与纤维支气管镜：对通过胸腔积液常规及生 化检查不能做出病因诊断的结核和肿瘤引起的渗出性胸腔 积液者，胸膜活检具有确诊价值。纤维支气管镜检查虽然在 小儿胸腔积液的鉴别诊断中使用较少，但对某些疾病病因 的明确具有重要意义。尽管采取了各种诊断措施，仍有少数 胸腔积液患儿病因不能明确，需行胸腔镜检查。 三、鉴别诊断 （一）渗出液的鉴别诊断 小儿胸腔积液性质大多为渗出性，众多病因可导致，临 床表现多样，病因诊断较困难，尤其是经过不适当的治疗后 诊断更为棘手，常需要进行更多的检查加以鉴别。 １．浆液性胸腔积液：积液呈黄色，清或微浊，是ｓｂＪｌ￣胸 腔积液中较常见的一种类型。各种病原微生物的感染是其 最常见的病因，如细菌感染（结核性胸膜炎、细菌性肺炎、 肺部的继发性感染等）、病毒感染（腺病毒、疱疹病毒感染， 传染性单核细胞增多症）、肺炎支原体或寄生虫感染（肺炎 支原体肺炎、阿米巴病或肺吸虫病等）、真菌感染（球孢子 菌病、新生隐球菌病等）。各种恶性肿瘤或肺部胸膜浸润所 致。结缔组织病也可导致浆液性胸腔积液，如急性风湿热、 系统性红斑狼疮等。 ４０ ２．脓性胸腔积液：多呈黄色、混浊，有时有凝块，离 心后有分层。细菌感染是小儿脓胸最常见的原因，其中金 黄色葡萄球菌是最主要细菌。一般脓液的性质与病原菌 有关：金黄色葡萄球菌引起者脓液极为黏稠，呈黄色或黄 绿色，肺炎链球菌引起者亦较稠厚并呈黄色；链球菌引起 者脓液稀薄，呈米汤样；流感嗜血杆菌在年长儿中常并发 中耳炎及肺炎；大肠埃希菌和肺炎链球菌常见于婴儿；厌 氧菌也可导致脓胸；有时结核分枝杆菌感染也可有脓胸 样的表现。 ３．血性胸腔积液：当胸腔积液中存在一定数量的红细 胞时，其外观可呈红色或淡红色。如无损伤，多见于结核 性胸膜炎或恶性肿瘤，肺吸虫病并发胸腔积液时也可呈 血性。 ４．乳糜性胸腔积液：胸导管或其他较大淋巴管阻塞和破 裂，使乳糜溢入胸腔形成乳糜胸。常由胸腔手术时损伤胸导 管而发生，亦可因外伤、纵隔肿瘤、胸外肿瘤转移、肿大的 淋巴结等对胸导管的严重压迫所致，淋巴管瘤、淋巴结核、 血丝虫病、胸导管或锁骨下静脉血栓形成及胸导管的先天 性异常均可引起乳糜胸。积液呈乳状，由外伤引起者初期会 带血性，后来逐渐转成乳白色、油状。 ５．多发性浆膜炎：是指多个浆膜腔同时或同期先后出现 浆膜渗出性病变，主要包括胸腔积液、心包积液、腹腔积液， 还可能伴有关节腔积液等。主要见于风湿性疾病（特别是幼 年性类风湿病）、结核病、恶性肿瘤等。 总之，儿童胸腔积液的临床特点有别于成年人，主要体 现在病因及临床表现上，年龄不同其病因亦有所不同。胸部 放射学和（或）胸部Ｂ超是早期发现胸腔积液的有效手段。 （二）渗出液和漏出液的鉴别 鉴别诊断第一步是分析积液为渗出液还是漏出液，常 用的指标包括白细胞数、相对密度、蛋白定性、蛋白定量、 乳酸脱氢酶（ＬＤＨ），以及胸腔积液蛋白和ＬＤＨ与血清蛋 白和ＬＤＨ的比值等。目前认为，用Ｌｉｇｈｔ标准区分漏出 液和渗出液是最可靠的。该标准要求在胸腔积液分析前后 ２４小时内应同时测定血清蛋白和ＬＤＨ，以便计算胸腔积 液蛋白和ＬＤＨ与血清蛋白和ＬＤＨ的比值。对于常规胸腔 积液分析不能确诊的疑难患者，应积极寻找病菌学和病理 学证据，必要时进行诊断学治疗。渗出液与漏出液的鉴别诊 断详见表１。 四 治疗 治疗原则：排除胸腔积液，解除胸腔压迫；控制感染； 改善全身情况。 针对不同病原给予强有力的抗感染治疗，抗生素则应根 ２Ｏ１３年５月第２Ｏ卷第９期 病 外 因 观 心力衰竭，低蛋白血症，局部静脉回流受阻 各种感染及结缔组织，变态反应性疾病和肿瘤等 多混浊，可为血性、脓性和乳糜性等 ＞１．Ｏｌ８ 清或微浊，淡黄色，浆液性 ＜１．０１８ 相对密度 凝 固 不自凝 阴性 ＜２５ｇ／Ｌ 能自凝 阳性 ＞３０ｇ／Ｌ 黏蛋白定性 蛋白定量 葡萄糖定量 与血糖相同 多低于血糖 细胞学检查 白细胞数多＜Ｏ．５ Ｘ ｌ ｏ９／Ｌ，红细胞数＜０．１ Ｘ １０ ／Ｌ 白细胞数多＞０．５ Ｘ １０９／Ｌ，红细胞数＞０．１×ｌＯ 。几， 主要为化脓性炎症时中性粒细胞占优势，慢性炎症时淋 巴细胞占优势，肿瘤时可见瘤细胞 细菌学 ＬＤＨ 无致病菌 ＜２００Ｕ几 ＜０．６ ＜Ｏ．５ 可找到致病菌 ＞２００Ｕ／Ｌ ＞０．６ ＞０．５ 胸腔积液ＬＤＨ／血ＬＤＨ 胸腔积液蛋白／血清蛋白 据药物敏感试验选用，在抗感染治疗的基础上可加用皮质激 素和穿刺抽液。急性化脓胜胸膜炎时，蛋白质渗出耗量很大， 意加强营养，必要时配合静脉高营养及肠道高营养的补充， 以及输血、血浆、免疫球蛋白等。有持续支气管胸膜瘘存在 葡萄球菌感染对组织有广泛坏死性破坏作用，其内、外毒素 和酶又对人体产生多方面有害的影响，患儿很快出现营养不 良、全身抵抗力低下，贫血明显。所以，治疗全过程都应注 则应及早手术。结核性胸膜炎时胸水多为草黄色渗出液，约 有３％的患儿呈淡红色血性胸水，除抗结核治疗外，皮质激 素可促使退热、渗液吸收并减少胸膜肥厚和粘连。 中暑２ １例急救与护理 章水英姜玉芳 郑胜年 中暑是盛夏多见的暴发病证。盛夏之时，在烈日或高温 下工作、远行，曝晒过久，暑热或暑湿之邪伤人而致病，轻 辨证分型：①暑湿遏表证１０例（４７．６％）：身热少汗，头昏 痛，乏力，胸闷恶心，苔白腻，脉濡数；②暑热蒙心证８例 者邪郁肌表，重者邪气由表人里，侵犯心营，也可内闭心包， 热极生风，甚则耗气伤阴，导致气阴两竭 】。初见头昏、头 痛、胸闷、恶心、疲倦，继则高热、烦躁、神昏，甚则出现 （３８．１％）：高热无汗，面红目赤，口干唇燥，渴而多饮，烦 躁不安，神志昏迷，苔黄舌红少津，脉洪数；③气阴两竭证 ３例（１４．３％）．面色苍白，汗多肢冷，呼吸浅促，烦躁不安， 甚则神志不清，舌红或淡红，脉细数无力，血压下降。２１例 逆冷、抽搐等危象。及时进行抢救和护理，可使病人转危为 安。２０ｌ１年５ ｌ０月我院对２ｌ例中暑病人辨证分型后进 行急救与护理，取得满意效果，现总结如下： 患者辨证分型后进行中西医急救与护理，全部康复出院。 ２护理 １ 临床资料 ２ｌ例中男ｌ６例，女５例，年龄ｌ６～７０岁，平均４３岁。 作者单位：３２１０１７浙江金华市中医院供应室 通信作者：章水英，Ｅｍａｉｌ：５２９７４９１２５＠ｑｑ．ｃｏｍ ２．１ 急救护理立即将病人置于阴凉、干燥、通风、安静 处。使病人仰卧，解开衣领，脱去或松开外套，尽量多暴露 皮肤，同时开电扇或空调，避免直接吹风，以尽快散热。观 察病人体温、神志、瞳孔、面色、呼吸、口渴、汗出、血压、 ４１
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