专题讲座病例讨论及个案书写等登记表
某医科大学临床教学专题讲座病例讨论记录
教学病例讨论：
日期: XX年12月10日讨论题目:心肌病，心功能不全
内容:
汤实习医师:我认为患者目前诊断是正确的:心肌病，心功能不全，心功能IV级诊断依据是患者为年轻女性,汤泽实习医师:我认为患者目前诊断是正确的:心肌病，心功能不全，心功能IV级诊断依据是患者为年轻女性，因“胸闷气喘伴恶心呕吐三月，加重一周”入院，夜间不。能平卧，曾在我院查心脏彩超示左室增大，左心功能减低，EF值，结合患者既往有急性淋巴细胞白血病病史，多次应用化疗药物，其中包含表阿霉素，而该药心脏毒性较大，故首先考虑上述诊断。
张实习医师:患者为年轻女性，有急性淋巴细胞白血病病史，正规化疗4次，主要化疗药物为
表阿霉素,该药有明确的心脏毒性。家属诉化疗前常规体检包括心脏彩超检查均正常，在化疗后出现胸闷气喘表现，心脏彩超示左室增大，左心功能减低，故考虑为药物性心肌病。患.者因反复胸闷、气喘在我科多次住院，之前数次均行强心.利尿等治疗后好转，此次住院后出现进行性呼吸困难，考虑心功能不全所致，患者经用药气喘症状缓解不明显，考虑心肌坏死进行性发展。目前为终末期心衰，强心治疗效果欠佳，而家属对治疗不积极，故未采取进一-步治疗措施，如果家属态度积极，在患者气喘严重的情况下可考虑使用正性肌力药物，提升血压改善气喘症状。对药物性心肌病需重在预防，应在用药期间定期检查或使用黄氏、人参等预防发病，做到早期诊治。
葛实习医师:该患为16岁女性，有明确的蒽环类。化疗药物应用史，化疗后出现胸闷、气喘，心脏彩超示左室射血下降，基本可以明确为药物性心肌病，临床上可类似于扩张性心肌病，早期可无心力衰竭的表现，心脏彩超也可正常，在临床症状明显时方被诊断，此时再予药物保护心脏效果可能有限，故应强调在应用有心脏毒性药物时就密切监测心电图、心脏彩超、心肌酶谱变化，如发现异、常可早期干预。
个案书写等登记表：
科室 姓名 性别男女年龄 (岁、月、天)住院号
入院日期: 年 月 日
出院日期: 年 月 日
入院诊断:
出院诊断:
愈后: 治愈 好转 无效 死亡
易感因素:肝硬化 癌症 CU 免疫抑制剂 激素 呼吸机 血液病 化疗
放疗
糖尿病其他
侵袭性操作:动静脉插管 内窥镜 透析疗 气管插管 泌尿道插管 引流
气管切开
其他:
抗生素使用情况:一联使用 二联使用 三联及三联以上使用 未使用
手术:手术日期 年 月 日
手术名称:急诊手术 择期手术 切口类型: I II III 伤口愈合:甲、乙、丙
手术持续时间: 小时 分 手术者: 麻醉方式:
有无医院感染:有 无 感染日期: 年 月 日
医院感染与死亡关系: 间接、直接、与死亡无关
感染部位:上呼吸道 下呼吸道 手术部位 泌尿道胃肠道 病毒性肝炎 血液 皮肤黏膜软组织其他
病原学检查:做、未做。标本名称1、 2、 3、
送检查日期: 年 月 日
镜检结果1、 2、 3、
培养结果: 1、 2、 3、
血清学检查结果：
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