附表6 社区宣传和支持环境现场核查记录表
县（市、区）名称：
核查社区名称：
1. 是否有健身场所或健康教育活动室： ；
2. 是否开展社区健康讲座： ，如果开展，每年 次，每次 人；
3. 社区否有宣传栏： ，如果有， 月更新1次宣传内容；
4. 社区卫生服务中心可提供 种宣传材料，其中 种覆盖慢性病防控内容；
5. 社区每星期播放宣传视频 次。
考评员（签名）： 日期： 年 月 日
附表5 宣传资料技术支持现场核查记录表
县（市、区）名称：
社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）名称：
1. 每年提供印刷资料和宣传栏模板数： 种；
2. 每年提供公众健康咨询活动核心信息数： 种，每次核心信息覆盖慢性病防控领域内容（列出主要的三项）：
1)
2)
3)
3. 每年围绕慢性病防控的音像资料模板数： 种，涉及慢性病防控领域（列出主要的三项）：
1)
2)
3)
4. 每年提供健康知识讲座（慢病领域）的参考教案： 次，参考教案的名称（列出主要的三项）：
1)
2)
3)
考评员（签名）： 日期： 年 月 日
附表7 儿童青少年健康促进现场核查记录表
县（市、区）名称：
学校（幼儿园） 名称 | 是否开展健康教育课（查阅课程表） | 是否有健康教育教案 | 慢病防控内容课时占总课时比例 | 其他资料（如文件、照片） |
考评员（签名）： 日期： 年 月 日
五、开展多种形式的控烟宣传和教育 10分 |
1.有固定的控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏等）(3分) |
2.有相关控烟传播材料（如海报、折页、健康处方等）（4分） |
3.有大众控烟宣传活动（如讲座、咨询等）（3分） |
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