国际金融理财师(CFP)资格认证考试《投资规划》核心讲义(寿险公司经营
2024年3月31日发(作者：)
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第六章 寿险公司经营与保险市场监管
一、寿险公司的经营
1．寿险公司的组织与功能
寿险公司的组织与相应功能分为以下几个部分：
（1）市场开发：需要经过市场调研、产品开发、拓建新的营业机构三个步骤。
（2）销售产品：销售产品的完成步骤包括建立销售渠道、招募、培训、管理、激励、完成销售任务。
（3）寿险公司的核心运营：新保险业务、核保、再保险、保单管理、客户服务、理赔。
（4）寿险公司同样需要对自身资产进行管理，通常采取投资的方式进行。
（5）通过会计/财务管理/人力资源/电子信息系统的合理运用，为保险资金筹措的可能性与真实性提供支持。
（6）寿险公司自身治理包括审计、合规运营、风险控制三个方面。
2．寿险销售渠道
（1）直接销售
①定义：保险销售渠道，是指保险公司的业务销售人员通过直接与客户交流、提供相应的保险服务从而建立关系，将保险商品从保险企业向保户转移过程中所经过的途径。
②销售工具：网络销售、电话销售、邮件销售及其他方法。
（2）中介渠道
中介渠道，是指保险公司通过保险中介将保险产品向保护转移的途径。保险中介是接受保险公司委托或基于被保险人的利益而代为办理保险业务的单位或个人，具体内容如表6－ 1 / 16
1所示。
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表6－1 寿险销售中介渠道
3．个人寿险核保
（1）核保的含义
核保又称风险选择，是对保险标的或被保险人的风险程度进行评估与分类，并决定是否承保、承保的范围、承保的费率或价格等一系列确定承保条件的过程。核保包括保险业务的选择以及承保的控制，是承保的前提。
（2）核保基本原则
核保工作主要包括对保险标的风险评估，在风险评估的基础上对标的进行风险分类。在核保工作过程中需要遵循以下基本原则：
①公平性原则，在风险评估过程中，应该遵循公平性原则，根据相对死亡率风险确定缴 2 / 16
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纳的保费，在风险选择过程中，公平定价、进行细致的风险分类从而达到精算公平。
②效率性原则，在风险选择过程中，为保证效率，在进行风险分类时选择较粗的风险分类保证大数定律对每个类别有足够数量的被保险人的要求。
③可接受原则，在风险评估过程中，公众会影响核保要素的选择，保险公司应该考虑客户对核保要素的可接受程度。
（3）对投保单的审核
对投保单进行审核时，重点需要关注该投保单的可保利益、逆选择和道德风险问题，同时销售人员在核保中也要注意以下几个方面：
①与被保险人约定见面，了解其投保动机及职业与经济能力、健康状况、生活习惯与环境因素等，以排除道德风险；
②解说保险条款、法律事项，说明如实告知义务、除外责任、失效规定、犹豫期规定等；
③完成并检视业务员报告书。
（4）产品投保规则
投保规则是保险公司为了控制风险而制定的在投保人投保寿险时应遵循的原则，主要包括：
①年龄限制，任何寿险保单都规定有投保年龄的限制，此外，还有续保年龄的限制。
②保额限制，寿险保单都有最低和最高保额限制，保证获得充分的费用以及控制风险。
③附加险限制，一般规定不同的附加险与不同主险的搭配定，限制附加险的保额以及续保年龄等。
（5）风险评估
风险评估主要包括医疗核保和财务核保，具体内容如表6－2。
表6－2 个人寿险风险评估
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（6）风险分类
①风险分类方法
保险公司通常使用的风险分类方法是，数值费率系统法：将每个风险因素对于死亡率的影响用统计方法进行确定，且用百分率的方式表示，称为点，l00％表示正常或标准风险。
②风险分类分析
保险公司的分类标准包括标准体标准、次标准体标准、拒保体标准：
a．标准体：可接受原则确定的，大多数的被保险人可进入的标准。
b．次标准体，保险公司认为其死亡率超过一定界限，但在某一条件下尚可承保的被保险，一般要加收保险费。
c．拒保体：保险公司拒绝接受投保的被保险人，不同保险公司的标准不一致。
（7）核保决定
①定义：核保决定，是指核保员应在权限范围内，根据所有的投保文件及相关信息，按照核保规程和核保技要求，进行综合分析，及时审慎地作出核保结论。
②承保风险：a．标准身体组是指正常的、可以按照标准费率核保的人群，应达到投保 4 / 16
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人的绝大部分，这是核保最一般的标准，标准风险基础越广泛，死亡率或伤残率越稳定；b．次标准体组，由于存在超出标准体组的额外风险，一般附加一些特别条件来承保，次标准体组的分类要尽量减少过度的死亡率和伤残率。
4．保险理赔
（1）寿险理赔的含义
寿险理赔，是指被保险人发生了保险合同约定的死亡事故时，保险人按照《保险法》的规定和保险合同的约定，决定是否承担保险责任以及如何承担保险责任的处理过程。
（2）寿险理赔的流程
寿险理赔的具体流程如图6－1所示。
图6－1 寿险理赔流程
（3）我国法律对理赔的规定
《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第二十一条至第二十七条，对理赔的具体规定如下：
（1）投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意 5 / 16
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或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
（2）保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
（3）保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
（4）保险人依照第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
（5）保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付； 6 / 16
